Госпитальный скрининг

• Плановая госпитализация в стационар (терапевтический, хирургический, родильный).
• Подготовка к плановому оперативному вмешательству, включая стоматологические, гинекологические, эндоскопические инвазивные процедуры.
• Антенатальный скрининг при постановке на учёт по беременности и в третьем триместре.
• Обследование при оформлении медицинских книжек для работников отдельных профессиональных групп (медицинские, пищевые, образовательные).
• Обследование доноров крови, компонентов крови и органов перед донацией.
• Обследование медицинского персонала при плановых периодических осмотрах.
• Постэкспозиционное обследование после контакта с биологическим материалом, в том числе при производственной аварии.
• Обследование при иммигрировании и при оформлении документов для работы за рубежом.
• Скрининг при подозрении на гемоконтактную инфекцию у клинически бессимптомного пациента с факторами риска.

Общие требования:

• Кровь сдаётся утром, в интервале 8–11 часов. В течение дня показатели крови существенно меняются: результат утреннего анализа наиболее достоверен.
• Исследование выполняется натощак, после 8 часов голодания. Допустимый интервал — не более 14 часов.
• За 15 минут до забора рекомендуется спокойно посидеть в отделении, чтобы показатели не искажались физическим напряжением.
• Накануне исследования рекомендуется полноценный сон и спокойная обстановка: эмоциональный стресс и нарушение сна могут повлиять на результат.

Диета:

• Накануне вечером — лёгкий нежирный ужин не позднее чем за 8 часов до исследования. Жирная пища приводит к хилёзу сыворотки (молочной мутности), который мешает корректному выполнению иммунохимических исследований.
• В период голодания допускается только негазированная вода в обычном объёме. Соки, морсы, молоко, кисломолочные напитки, подслащённые газированные напитки, чай, кофе, какао, жевательная резинка и леденцы исключены.
• За 24 часа следует ограничить продукты с высоким содержанием жиров (жареное, копчёное, маринованное, кондитерские изделия с кремом, фастфуд).

Лекарственные препараты:

• Специальных требований к отмене препаратов для проведения госпитального скрининга нет. Антибактериальная, противовирусная и противогрибковая терапия на серологические маркёры ВИЧ, сифилиса и вирусных гепатитов не влияет, поскольку определяются антитела класса IgG и IgM, а также вирусные антигены, выработка и циркуляция которых не зависит от текущей этиотропной терапии.
• Иммуносупрессивная терапия (системные глюкокортикоиды, цитостатики, ингибиторы кальциневрина, биологическая терапия) может снижать уровень выработки антител и приводить к ложноотрицательным результатам. Сведения о такой терапии целесообразно отметить в направлении: информация необходима для последующей клинической интерпретации.

Сроки относительно клинических событий:

• После недавно перенесённого острого инфекционного или воспалительного заболевания исследование целесообразно отложить на 2 недели после клинического выздоровления: транзиторная поликлональная активация иммунитета на фоне острого процесса может приводить к ложноположительным реакциям, особенно нетрепонемного теста на сифилис.
• После вакцинации, в том числе против гепатита B, COVID-19, гриппа и других инфекций, иммунологические и серологические исследования корректно выполнять не ранее чем через 4 недели. Это связано с временной поликлональной активацией иммунного ответа после прививки.
• После проведённой гемотрансфузии или введения препаратов крови (свежезамороженной плазмы, иммуноглобулинов, альбумина) серологический скрининг рекомендуется выполнять не ранее чем через 3 месяца. В этот период в крови реципиента могут циркулировать антитела донорского происхождения, что искажает результат.
• В случае постэкспозиционного обследования после возможного контакта с возбудителем (производственная аварийная ситуация у медицинского работника, незащищённый половой контакт, использование нестерильного инструментария) сроки исследования определяются длительностью диагностического окна для каждого возбудителя и согласуются с инфекционистом или специалистом отдела профилактики ВИЧ.

Другие ограничения:

• За 24 часа следует исключить алкоголь.
• За 24 часа следует избегать интенсивных физических нагрузок, за 1–2 часа — любого физического напряжения (бег, быстрый подъём по лестнице, подъём тяжестей, баня, сауна, бассейн).
• За 1–2 часа до исследования не следует курить. Никотиновые пластыри, жевательные резинки и электронные сигареты действуют аналогично и также должны быть исключены.
• Исследование не проводится сразу после физиотерапии, массажа, рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования и других инструментальных обследований.

При обследовании в рамках подготовки к плановой госпитализации сроки сдачи анализа уточняются в принимающей медицинской организации: каждое учреждение устанавливает собственные требования к сроку давности результатов, который обычно составляет от двух недель до трёх месяцев в зависимости от профиля стационара и характера планируемого вмешательства.

При получении положительного или сомнительного результата по любому из компонентов скрининга пациент направляется на подтверждающее обследование к профильному специалисту: инфекционисту при реактивности по ВИЧ, дерматовенерологу при реактивности по сифилису, гепатологу или инфекционисту при положительных маркёрах вирусных гепатитов. Подтверждающие исследования (иммуноблот по ВИЧ, определение ДНК HBV и РНК HCV методом ПЦР, развёрнутая серология гепатита B) проводятся отдельно и в формат госпитального скрининга не входят.

Результаты на ВИЧ-инфекцию

Отрицательный результат комбинированного теста означает, что в исследуемом образце не обнаружены ни антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, ни антиген p24. В рутинных условиях это интерпретируется как отсутствие ВИЧ-инфекции. Однако диагностическое окно для данного теста составляет 2–4 недели, поэтому при подозрении на недавнее инфицирование исследование повторяют через 4–6 недель после возможного контакта, а в спорных ситуациях дополнительно через 3 месяца.

Положительный результат скринингового теста не используется как самостоятельное основание для постановки диагноза и указывает на необходимость подтверждающего обследования. Сам скрининговый тест выявляет одновременно и антитела к вирусу, и антиген p24, но не разграничивает, что именно из двух стало источником положительного результата. Поэтому подтверждение всегда включает два исследования: иммуноблот для ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и количественное определение РНК ВИЧ методом ПЦР. Оба этих исследования выполняются отдельно и в состав госпитального скрининга не входят.

При острой ВИЧ-инфекции в фазе сероконверсии антитела ещё не сформировались, но антиген p24 уже циркулирует в крови, и именно он даёт положительный результат скринингового теста. Иммуноблот в такой ситуации может оставаться отрицательным или показывать неопределённый результат, поскольку выявляет именно антитела, которых пока нет. Подтверждение в этом случае строится на определении РНК ВИЧ — единственного маркера, который надёжно выявляется в раннем периоде до сероконверсии.

Результаты на сифилис

Панель включает параллельно трепонемный и нетрепонемный тесты, их комбинация уже на этапе скрининга позволяет различить большинство клинических сценариев без дополнительных серологических исследований.

Отрицательные оба теста в подавляющем большинстве случаев означают отсутствие сифилитической инфекции. В раннем первичном периоде, до сероконверсии, оба теста могут оставаться отрицательными при наличии возбудителя в организме; при клиническом подозрении (первичный аффект, отягощённый эпидемиологический анамнез) исследование повторяют в динамике с учётом ожидаемых сроков сероконверсии.

Положительный трепонемный тест в сочетании с положительным RPR указывает на активную сифилитическую инфекцию. Стадию (первичный, вторичный, ранний или поздний латентный сифилис) устанавливают на основании клинической картины и эпидемиологического анамнеза. Высокий титр RPR коррелирует с большей активностью процесса и характерен для вторичного сифилиса; низкий или умеренный титр чаще встречается при первичной и латентных формах.

Положительный трепонемный тест при отрицательном или низкотитровом RPR имеет три основные интерпретации: серологический след после ранее перенесённой и излеченной инфекции (наиболее частая ситуация при наличии в анамнезе документированного лечения); поздний латентный сифилис; ранний первичный сифилис до сероконверсии нетрепонемного теста. Разграничение этих сценариев основано на сборе клинического и фармакологического анамнеза и при необходимости — на повторном исследовании в динамике для отслеживания возможной сероконверсии RPR.

Положительный RPR при отрицательном трепонемном тесте трактуется как ложноположительная нетрепонемная реакция. Биологические причины такого паттерна разнообразны: аутоиммунные заболевания, беременность, гемотрансфузии, ряд острых инфекций, поликлональная активация иммунного ответа. Эта ситуация требует уточнения причины ложноположительности и при сохраняющемся клиническом подозрении — повторного исследования.

В отдалённой перспективе после лечения титр RPR закономерно снижается и у большинства пациентов становится отрицательным в сроки от 6 до 24 месяцев; темп снижения зависит от стадии, на которой начата терапия, и от исходной активности инфекции. Трепонемный тест у большинства переболевших сохраняется положительным пожизненно, поэтому его реактивность после лечения не свидетельствует о неудаче терапии. Повторное повышение титра RPR после ранее достигнутого снижения интерпретируется как реинфекция или реактивация и требует повторной клинической оценки.

Результаты на гепатит B

В составе панели определяется поверхностный антиген HBsAg, поэтому скрининговый результат отвечает на вопрос о наличии или отсутствии активной инфекции HBV и не разграничивает её формы и фазы. Дифференциация острой и хронической инфекции, оценка репликативной активности и характеристика иммунного статуса требуют расширенной серологии (анти-HBc IgM и IgG, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe) и количественного определения ДНК HBV, которые выполняются отдельными исследованиями.

Отрицательный HBsAg в большинстве случаев означает отсутствие активной инфекции HBV. Этот результат не исключает: ранний период диагностического окна; разрешившуюся ранее инфекцию с угасанием маркеров; скрытую инфекцию HBV, при которой HBsAg в крови отсутствует, но ДНК вируса определяется в крови или в ткани печени. Для разграничения этих ситуаций применяют расширенную серологию и определение ДНК HBV.

Положительный HBsAg указывает на активную острую или хроническую инфекцию HBV и является показанием к дальнейшему обследованию. Для разграничения острой или хронической формы процесса определяют дополнительные маркеры вне формата панели: анти-HBc IgM (маркер острой инфекции), анти-HBc IgG (маркер предшествующего или текущего контакта с вирусом), HBeAg (маркер активной репликации и высокой контагиозности) и ДНК HBV (количественная оценка вирусной нагрузки).

Результаты на гепатит C

Anti-HCV-total  суммарные антитела к структурным и неструктурным белкам вируса отвечают на вопрос о наличии контакта с возбудителем.

Отрицательный Anti-HCV-total в большинстве случаев означает отсутствие инфекции HCV. Результат не исключает: ранний период диагностического окна, длительность которого для HCV максимальна среди компонентов панели; скрытую инфекцию HCV; ложноотрицательный результат при выраженной иммуносупрессии. При сохраняющемся клиническом подозрении или документированном контакте определяют РНК HCV методом ПЦР параллельно с повторным серологическим исследованием.

Положительный Anti-HCV-total подтверждает контакт пациента с возбудителем, но не разграничивает текущую и перенесённую инфекцию. Биологически это объясняется тем, что антитела сохраняются в крови длительно после спонтанной элиминации возбудителя (наблюдается у 20–30% инфицированных в острой фазе) или после успешной противовирусной терапии. Подтверждение текущей инфекции и оценка её активности требуют определения РНК HCV: положительная РНК HCV соответствует текущей инфекции (острой или хронической), отрицательная — перенесённой инфекции, состоянию после терапии или ложноположительному результату скринингового теста; эти подтверждающие сценарии относятся к диагностическому маршруту вне формата панели.

Общие принципы интерпретации

Любой положительный результат скрининговой панели интерпретируется как сигнал к подтверждающему обследованию, а не как окончательный диагноз. Это следует из выбранной стратегии скрининга: высокая чувствительность тестов обеспечивает выявление подавляющего большинства инфицированных лиц, а специфичность достигается на втором этапе диагностики методом другого формата — иммуноблотом, ПЦР, расширенной серологией. Доля ложноположительных результатов на этапе скрининга закономерна и не свидетельствует об ошибке метода.

Отрицательный результат скрининга не означает безусловное отсутствие инфекции. В пределах диагностического окна или при выраженной иммуносупрессии серологические маркеры могут не выявляться. В клинически значимых ситуациях — постэкспозиционной диагностике, документированном контакте, иммунокомпрометированном статусе пациента — диагностический алгоритм дополняется прямыми методами выявления возбудителя (определением антигенов и нуклеиновых кислот) или повторным серологическим исследованием в динамике.