Суммарные антитела IgG+IgM к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

Тест определяет в крови антитела классов IgG и IgM к бледной трепонеме (Treponema pallidum), возбудителю сифилиса. Положительный результат указывает на текущую или ранее перенесённую инфекцию вне зависимости от стадии заболевания и факта проведённого лечения; отрицательный результат указывает на отсутствие специфических антител и при условии типичных сроков обследования — на отсутствие инфекции. Тест относится к группе трепонемных серологических методов и применяется как скрининговый при первичном лабораторном обследовании на сифилис. Применяется при скрининговом обследовании беременных согласно действующим клиническим рекомендациям по ведению беременности, при предварительном обследовании перед плановыми хирургическими вмешательствами и госпитализациями, при обследовании доноров крови и органов, при профилактических медицинских осмотрах декретированных категорий работников, при дифференциальной диагностике язвенно-эрозивных поражений кожи и слизистых, лимфаденопатии неясной этиологии, кожных высыпаний пятнисто-папулёзного характера, у пациентов с кардиоваскулярной и неврологической симптоматикой неясной этиологии при подозрении на поздний сифилис, при обследовании контактных лиц и партнёров пациентов с подтверждённым сифилисом. Положительный результат служит основанием для дальнейшего лабораторного обследования с применением подтверждающих трепонемных тестов и нетрепонемных количественных тестов для оценки активности инфекции и контроля терапии.

Антитела классов IgG и IgM появляются в крови в разные сроки после инфицирования: IgM — через 2–4 недели, IgG — через 4–6 недель, и одновременное определение обоих классов в одной реакции обеспечивает раннее выявление инфекции и сохранение положительного результата на всех последующих стадиях.

Возбудителем сифилиса является бактерия Treponema pallidum subsp. pallidum рода Treponema семейства Spirochaetaceae. Это спирохета — спиральной формы бактерия с подвижностью за счёт эндофлагелл, не культивируемая в стандартных бактериологических средах; невозможность культивирования исключает рутинную культуральную диагностику, и основой диагностики служат серологические и молекулярные методы. Возбудитель чувствителен к высушиванию, нагреванию и большинству дезинфицирующих средств, во внешней среде быстро погибает. Естественным хозяином является только человек. Передача происходит преимущественно половым путём при незащищённых половых контактах с инфицированным партнёром в стадии первичного, вторичного или раннего скрытого сифилиса; реже передается вертикально от матери к плоду через плаценту с развитием врождённого сифилиса, через препараты крови и компоненты крови от инфицированных доноров, в исключительных случаях возможна передача контактно-бытовым путём через предметы личной гигиены при наличии открытых поражений у заражённого. 
Сифилис — системное инфекционное заболевание со стадийным течением и широким спектром клинических проявлений. Инкубационный период составляет 10–90 дней, в среднем 3 недели. Клинические формы заболевания включают первичный сифилис с твёрдым шанкром в месте внедрения возбудителя и регионарной лимфаденопатией, вторичный сифилис с генерализованными пятнисто-папулёзными высыпаниями, широкими кондиломами и поражением слизистых, скрытый сифилис без клинических проявлений (с разделением на ранний и поздний по давности инфицирования), третичный сифилис с гуммозным поражением кожи, костей, внутренних органов, кардиоваскулярным сифилисом, нейросифилисом, а также врождённый сифилис при трансплацентарной передаче от матери к плоду. Нейросифилис может развиваться на любой стадии заболевания.   
Выработка антител при сифилисе характеризуется одновременным появлением антител против специфических трепонемных антигенов (трепонемные тесты) и против липидных антигенов, образующихся при разрушении тканей организма и трепонем (нетрепонемные тесты, в Российской Федерации — реакция микропреципитации, РМП). Трепонемные антитела появляются раньше и сохраняются пожизненно у большинства пациентов вне зависимости от лечения; они служат маркерами перенесённого инфицирования и не отражают активности текущей инфекции. Нетрепонемные антитела появляются позже (на 4–6-й неделе после инфицирования), их титр коррелирует с активностью инфекции и снижается после успешного лечения, что позволяет использовать их для контроля эффективности терапии. Сочетание трепонемных и нетрепонемных тестов составляет основу серологической диагностики сифилиса согласно действующим клиническим рекомендациям.

Клиническое значение

При скрининговом обследовании беременных тест применяется в плановом порядке согласно действующим клиническим рекомендациям по ведению беременности — при первичном обращении в женскую консультацию (в первом триместре), повторно во втором или третьем триместре и перед родами. Сифилис у беременной без своевременного лечения связан с высоким риском трансплацентарной передачи возбудителя плоду и развития врождённого сифилиса, неблагоприятных исходов гестации (антенатальная гибель плода, мертворождение, преждевременные роды, низкая масса плода при рождении). Раннее выявление инфекции у беременной и своевременное специфическое лечение, проведённое до 20-й недели беременности, существенно снижает риск врождённого сифилиса. Положительный результат суммарных антител у беременной служит основанием для подтверждающего обследования трепонемными и нетрепонемными методами, для назначения специфического лечения согласно действующим клиническим рекомендациям и для мониторинга эффективности терапии.

При предварительном обследовании перед плановыми хирургическими вмешательствами, госпитализациями, перед инвазивными медицинскими процедурами тест применяется как стандартный компонент комплексного предоперационного обследования. Изолированно положительный трепонемный результат не позволяет различить активную инфекцию, ранее перенесённый и излеченный сифилис, давний скрытый сифилис и ложноположительный результат, поэтому решение о клинической значимости результата и маршрутизации пациента принимается после стандартного серологического разбора: проведения нетрепонемного количественного теста (РМП), а при дискордантных результатах — подтверждения вторым трепонемным тестом на других антигенах (РПГА, иммуноблоттинг). У пациентов с документированным анамнезом перенесённого и леченого сифилиса положительный трепонемный результат при отрицательном или низком стабильном титре нетрепонемного теста соответствует серологическому следу перенесённой инфекции и не требует дополнительных мероприятий. Решение о тактике в отношении планового вмешательства принимается лечащим специалистом по результатам полного серологического разбора и оценки клинической ситуации.

При обследовании доноров крови, компонентов крови, органов и тканей тест применяется как обязательный компонент скрининга согласно действующим санитарным правилам и нормативам. Положительный результат суммарных антител служит основанием для отвода донора и исключения единицы крови или компонента из дальнейшего использования для предотвращения передачи инфекции реципиенту при переливании крови.

При первичном сифилисе клинические проявления возникают через 10–90 дней (в среднем 3 недели) после инфицирования: в месте внедрения возбудителя (обычно гениталии, перианальная область, ротовая полость) формируется твёрдый шанкр — безболезненная язва с плотными краями, сопровождающаяся регионарной лимфаденопатией; шанкр самостоятельно разрешается через 3–6 недель без лечения. При дифференциальной диагностике язвенно-эрозивных поражений кожи и слизистых тест применяется в комплексе с прямым выявлением возбудителя (микроскопия в тёмном поле, ПЦР с материала из элементов высыпаний). В первые недели от появления твёрдого шанкра трепонемные антитела могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне, и опорным методом подтверждения первичного сифилиса в этой ситуации служит прямое выявление возбудителя; при сохраняющемся клиническом подозрении показано повторное определение антител в динамике через 2–3 недели. Положительный результат суммарных антител в сочетании с типичной клинической картиной первичного сифилиса подтверждает диагноз и направляет диагностический поиск. 
Вторичный сифилис развивается через 6–8 недель после появления шанкра и характеризуется генерализацией инфекции с пятнисто-папулёзными высыпаниями (в том числе с характерной локализацией на ладонях и подошвах), широкими кондиломами в перианальной области, генерализованной лимфаденопатией, общими симптомами и поражением слизистых; высыпания самостоятельно разрешаются через несколько недель. При подозрении на вторичный сифилис у пациентов с такими высыпаниями, при дифференциальной диагностике с инфекционным мононуклеозом, краснухой, корью, лекарственной токсидермией, аллергическими реакциями тест служит ключевым методом первичного лабораторного подтверждения. На стадии вторичного сифилиса трепонемные антитела присутствуют у всех пациентов в высоких титрах, что обеспечивает высокую чувствительность теста. Положительный результат в сочетании с клинической картиной вторичного сифилиса служит основанием для проведения подтверждающего обследования и назначения специфического лечения. 
Скрытый сифилис характеризуется отсутствием клинических проявлений при положительной серологии и подразделяется на ранний (до 1 года от инфицирования) и поздний (более 1 года или с неустановленной давностью). Тест применяется как основной метод выявления скрытого сифилиса при плановых обследованиях, профилактических осмотрах, обследовании контактных лиц. Положительный результат суммарных антител без клинических проявлений служит основанием для подтверждающего обследования и установления давности инфицирования по совокупности эпидемиологических, анамнестических и серологических данных, что определяет тактику терапии и наблюдения. 
Третичный сифилис развивается у части нелеченых пациентов через 3–30 лет после инфицирования и проявляется гуммозным поражением кожи, костей, внутренних органов, кардиоваскулярным сифилисом (сифилитический аортит, аневризма аорты), нейросифилисом (паренхиматозный — табес, прогрессивный паралич; менинговаскулярный; гуммозный). Нейросифилис может развиваться на любой стадии заболевания. При обследовании пациентов с кардиоваскулярной симптоматикой неясной этиологии (восходящая аневризма аорты, аортальная недостаточность), с неврологической симптоматикой (когнитивные нарушения, изменения личности, парезы, параличи, нарушения чувствительности, поражения зрительного и слухового нервов) у лиц с возможным эпидемиологическим анамнезом тест применяется при подозрении на третичный сифилис и нейросифилис. Положительный результат суммарных антител служит основанием для специализированного обследования, включающего исследование ликвора при подозрении на нейросифилис (определение трепонемных антител в ликворе, нетрепонемные тесты в ликворе, цитоз, белок), и направляет диагностический поиск к консультации специалистов соответствующего профиля.

Врождённый сифилис возникает при трансплацентарной передаче возбудителя от матери ребёнку и подразделяется на ранний (с проявлениями в первые 2 года жизни) и поздний (после 2 лет), сопровождается тяжёлыми последствиями для развития ребёнка. У новорождённых от матерей с подтверждённым или подозрительным сифилисом тест применяется в рамках комплексного обследования наряду с определением специфических IgM (материнские IgM не проникают через плацентарный барьер, и положительный IgM у новорождённого указывает на собственный иммунный ответ), сравнением титров нетрепонемных тестов у матери и ребёнка, прямым выявлением возбудителя и оценкой клинических и рентгенологических признаков врождённого сифилиса.

При обследовании контактных лиц и половых партнёров пациентов с подтверждённым сифилисом тест применяется для лабораторного выявления инфекции у бессимптомных контактных лиц. У партнёров пациентов с первичным или вторичным сифилисом тест проводится с учётом сроков серологического окна; при отрицательном результате в первичном обследовании показано повторное определение через 4–6 недель и через 3 месяца от момента последнего контакта. У партнёров пациентов со скрытым и поздним сифилисом обследование проводится однократно с последующим динамическим наблюдением.

Ограничения

Положительный результат суммарных антител IgG и IgM сохраняется пожизненно у большинства пациентов вне зависимости от факта проведённого лечения и не разграничивает текущую активную инфекцию, ранее перенесённый и леченый сифилис, давний скрытый сифилис. Для оценки активности инфекции и решения вопроса о необходимости специфического лечения положительный трепонемный результат интерпретируется в комплексе с количественными нетрепонемными тестами: высокий титр нетрепонемных антител или нарастание титра в динамике поддерживает диагноз активной инфекции; низкий стабильный или отрицательный нетрепонемный результат у пациента с документированным анамнезом лечения соответствует серологическому следу перенесённой инфекции. 
В первые недели после инфицирования (период серологического окна, до 4–6 недель) антитела могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне. Отрицательный результат в эти сроки не исключает первичный сифилис у пациента с твёрдым шанкром или другими клиническими проявлениями ранней инфекции; при сохраняющемся клиническом подозрении показано повторное определение антител через 2–3 недели и прямое выявление возбудителя из элементов высыпаний методом микроскопии в тёмном поле или ПЦР. 
Ложноположительные результаты регистрируются при некоторых вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, гепатиты), системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), при беременности, у пациентов пожилого возраста, при поликлональной активации иммунной системы, при наркомании, у пациентов с гематологическими заболеваниями. Частота ложноположительных результатов в трепонемных тестах ниже, чем в нетрепонемных, но не равна нулю; для разграничения истинно положительных и ложноположительных результатов применяется подтверждающее обследование альтернативными трепонемными методами (РПГА, иммуноблоттинг) согласно действующему диагностическому алгоритму. 
У детей первых месяцев жизни положительный результат не разграничивает собственный иммунный ответ ребёнка и пассивный перенос материнских антител класса IgG, проникающих через плаценту и сохраняющихся в крови ребёнка до 12–18 месяцев. Для подтверждения врождённого сифилиса применяются специальные критерии: определение специфических IgM, сравнение титров нетрепонемных тестов у матери и ребёнка, прямое выявление возбудителя в материале, клинические и рентгенологические признаки врождённого сифилиса. 
У пациентов с иммунодефицитом, в том числе при ВИЧ-инфекции в стадии глубокой иммуносупрессии, выработка антител может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; серологический ответ может не отражать реальной активности инфекции, и интерпретация серологических результатов в этой категории требует комплексного подхода с учётом клинической картины, данных нетрепонемных тестов и при необходимости прямого выявления возбудителя.

Положительный результат не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза сифилиса и назначения специфической терапии. Окончательный диагноз и решение о тактике ведения принимаются дерматовенерологом или другим профильным специалистом на основании совокупности клинических, лабораторных и эпидемиологических данных, результатов комплексного серологического обследования трепонемными и нетрепонемными методами, при необходимости — с применением подтверждающих методов и обследования контактных лиц.