Антитела IgM + IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ-1/2) и антигена p24 (HIV 1/2 + Agp24) в крови

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) принадлежит к семейству ретровирусов и существует в двух основных типах: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Оба типа поражают клетки, несущие на поверхности CD4-рецептор, прежде всего Т-лимфоциты-хелперы, моноциты и дендритные клетки. Проникнув в клетку, вирус встраивает свой генетический материал в геном хозяина и запускает продукцию новых вирусных частиц. Прогрессирующее истощение CD4-популяции лежит в основе формирующегося иммунодефицита и определяет клиническую картину поздних стадий заболевания. 
Естественное течение ВИЧ-инфекции без лечения проходит несколько стадий: инкубационный период длительностью от 2 до 6 недель; острая ретровирусная фаза с виремией и формированием иммунного ответа; латентная стадия продолжительностью от нескольких лет до двух десятилетий, в течение которой пациент клинически здоров; стадия вторичных заболеваний с присоединением оппортунистических инфекций по мере истощения иммунной системы; терминальная стадия (СПИД), характеризующаяся глубоким иммунодефицитом и тяжёлыми оппортунистическими инфекциями или СПИД-ассоциированными опухолями. Современная антиретровирусная терапия позволяет остановить прогрессию инфекции на любой стадии, добиться неопределяемой вирусной нагрузки и сохранить продолжительность жизни, сопоставимую с общепопуляционной.

Иммунный ответ на ВИЧ формируется ступенчато. Антитела класса IgM появляются в среднем через 3–4 недели после инфицирования, антитела класса IgG — через 4–6 недель. С момента сероконверсии антитела к ВИЧ персистируют в крови пожизненно и служат основным лабораторным маркером хронической инфекции. Серонегативное окно — период, когда инфицирование уже произошло, антиген p24 ещё не достиг определяемой концентрации, а антительный ответ не сформировался — исторически составляло 6–12 недель для тестов, выявлявших только антитела. Включение детекции антигена p24 в комбинированный тест сократило это окно до 14–21 суток в большинстве случаев, что приблизило момент лабораторной диагностики к моменту реального инфицирования и улучшило возможности раннего выявления

ВИЧ-1 распространён по всему миру и составляет более 95% всех случаев ВИЧ-инфекции в большинстве регионов, включая Российскую Федерацию. ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке и в популяциях, исторически связанных с этим регионом миграционными потоками, отличается более медленным прогрессированием иммунодефицита и меньшей трансмиссивностью. Антиген p24 — основной структурный белок вирусного капсида, кодируемый геном gag. Этот белок появляется в крови уже через 10–14 дней после инфицирования, до сероконверсии, и его обнаружение позволяет диагностировать инфекцию в раннем периоде, когда антитела ещё не выработались. Концентрация p24 достигает пика во время острой фазы ВИЧ-инфекции и затем снижается по мере появления антител, которые связывают антиген и формируют циркулирующие иммунные комплексы. В фазе клинически выраженной ВИЧ-инфекции p24 в свободной форме обычно не определяется, и основным маркером в этот период служат антитела. На поздних стадиях иммунодефицита, при снижении числа CD4-лимфоцитов до критических значений, p24 может вновь появляться в крови за счёт нарастающей виремии и истощения антительного ответа.

Комбинированный тест четвёртого поколения определяет одновременно два маркера ВИЧ-инфекции: антитела классов IgM и IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и антиген p24, представляющий капсидный белок вирусной частицы. Параллельное обнаружение антител и антигена существенно сокращает диагностический серонегативный период по сравнению с тестами предыдущих поколений, выявлявшими только антитела, и позволяет распознавать инфекцию на 1–3 недели раньше. Совокупная чувствительность комбинированных тестов четвёртого поколения превышает 99,5% при специфичности около 99,8%, что определяет их положение как основного скринингового метода первичной диагностики ВИЧ-инфекции.

Клиническое значение

Главное диагностическое применение комбинированного теста заключается в раннем выявлении ВИЧ-инфекции. В острой ретровирусной фазе, развивающейся через 2–4 недели после инфицирования, у части пациентов появляется клиническая картина: лихорадка, фарингит, лимфаденопатия, кожная сыпь, миалгии, головная боль, иногда асептический менингит. В этом периоде вирусная нагрузка в крови высокая, что определяет повышенный риск передачи ВИЧ половым путём и при медицинских манипуляциях. Лабораторная диагностика острой инфекции по антителам затруднена ввиду серонегативного окна; обнаружение антигена p24 в составе комбинированного теста позволяет распознавать инфекцию именно в этот период и своевременно начинать антиретровирусную терапию, которая сегодня рекомендуется всем пациентам с подтверждённым диагнозом независимо от уровня CD4.

Раннее начало антиретровирусной терапии имеет не только индивидуальное, но и эпидемиологическое значение. Современная концепция «неопределяемая равно непередающаяся» (Н=Н) основана на накопленных данных о том, что пациент с устойчиво подавленной до неопределяемого уровня вирусной нагрузкой на фоне антиретровирусной терапии не передаёт ВИЧ половому партнёру. Это превращает раннюю диагностику в инструмент не только лечения отдельного пациента, но и снижения общей циркуляции вируса в популяции.

В скрининге беременных тест занимает обязательное место. Своевременное выявление ВИЧ-инфекции у беременной позволяет начать антиретровирусную терапию во время беременности, провести профилактику передачи вируса плоду в родах и в раннем послеродовом периоде, скорректировать тактику родоразрешения. При выполнении полного комплекса профилактических мероприятий риск вертикальной передачи ВИЧ снижается с базового уровня 15–45% до менее чем 1–2%. Согласно действующим клиническим рекомендациям, тестирование на ВИЧ выполняется при постановке на учёт по беременности, повторно в третьем триместре и в родах при отсутствии актуального результата.

При обследовании доноров крови, органов и тканей комбинированный тест служит обязательным элементом инфекционной безопасности. Дополнительный контроль с применением методов прямого выявления вирусной РНК сокращает остаточный риск передачи ВИЧ при гемотрансфузии до уровня менее одного случая на миллион доз, однако даже на этом уровне комбинированный антитело-антигенный тест остаётся первым этапом скрининга.

Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции от других состояний, способных давать сходную клиническую картину, требует обязательного лабораторного подтверждения. Острая ретровирусная фаза клинически напоминает мононуклеозоподобный синдром, что приводит к необходимости включать ВИЧ в дифференциальный ряд при острых лихорадочных состояниях с лимфаденопатией и сыпью. Хроническая ВИЧ-инфекция в период клинически выраженного иммунодефицита проявляется оппортунистическими инфекциями (пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, токсоплазмоз ЦНС, цитомегаловирусные поражения), потерей массы тела, лимфаденопатией, неврологическими расстройствами; во всех этих ситуациях ВИЧ-тестирование обязательно.

ВИЧ-инфекция часто сочетается с другими хроническими инфекциями, передающимися парентерально и половым путём: гепатитом B, гепатитом C, сифилисом, реже — туберкулёзом. Положительный результат ВИЧ-скрининга, особенно у пациентов из групп повышенного риска инфицирования, оправдывает одновременное обследование на эти инфекции. Коинфекции имеют собственное клиническое значение: гепатит B и гепатит C ускоряют поражение печени на фоне ВИЧ и влияют на выбор антиретровирусной терапии; туберкулёз остаётся ведущей причиной смерти среди ВИЧ-инфицированных в мире; сифилис меняет тактику ведения и требует параллельного лечения.

Постконтактная профилактика ВИЧ — отдельная область применения тестирования. После эпизода возможного контакта с ВИЧ (профессиональные ранения у медицинских работников, незащищённые половые контакты с потенциально инфицированным партнёром, использование общих игл при инъекционном употреблении психоактивных веществ) тестирование выполняется в день регистрации контакта для подтверждения исходного отрицательного статуса перед началом постконтактной профилактической терапии и далее в динамике. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ повторное тестирование проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев после контакта; завершение наблюдения с двукратно отрицательным результатом на сроках 6 и 12 месяцев позволяет окончательно исключить инфицирование. Постконтактная профилактика начинается в первые 72 часа после контакта; её эффективность тем выше, чем раньше начата терапия.

Доконтактная профилактика (PrEP) — стратегия первичной профилактики ВИЧ у людей с устойчиво высоким риском инфицирования: серодискордантных пар, при практиках высокого риска, у инъекционных потребителей психоактивных веществ. PrEP подразумевает регулярный приём антиретровирусных препаратов в условиях документированного отрицательного ВИЧ-статуса. В рамках программы PrEP комбинированный тест на ВИЧ выполняется при включении в программу и далее с регулярностью, определяемой ведущим врачом в зависимости от уровня риска и схемы приёма препаратов; в большинстве протоколов используется кратность раз в 3 месяца. Обнаружение ВИЧ-инфекции на фоне PrEP требует немедленной смены препаратов на полноценную антиретровирусную терапию для предотвращения формирования резистентности.

В Российской Федерации ВИЧ-инфекция отнесена к заболеваниям, подлежащим обязательному учёту: положительный подтверждённый результат регистрируется в специализированном регистре, пациент направляется в центр по профилактике и борьбе со СПИДом для постановки на диспансерное наблюдение и получения антиретровирусной терапии в рамках государственных гарантий. Лабораторные действия при выявлении положительного результата регламентируются санитарными правилами и нормативами, а также действующими клиническими рекомендациями.

Ограничения

Серонегативное окно остаётся основным ограничением метода. Комбинированный тест четвёртого поколения сокращает его до 14–21 суток, но не устраняет полностью: в первые две недели после инфицирования концентрации антигена p24 и антител могут оставаться ниже порога обнаружения. Отрицательный результат теста, выполненного в этот период, не исключает ВИЧ-инфекции; при сохранении клинической картины острой ретровирусной фазы или при недавнем эпизоде высокого риска инфицирования необходимо повторное тестирование через 4–6 недель и при необходимости — определение вирусной РНК.

Ложноположительные результаты скринингового теста встречаются с частотой около 0,1–0,5% в популяциях с низкой распространённостью ВИЧ-инфекции. Их причинами становятся перекрёстная реактивность антител при других инфекциях (вирусный гепатит, туберкулёз, герпесвирусные инфекции), беременность, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронические заболевания печени, недавняя вакцинация (особенно против гриппа и гепатита B), множественные переливания крови, гемодиализ, поликлональная гипергаммаглобулинемия. Именно поэтому положительный скрининговый результат всегда требует подтверждения. 
Ложноотрицательные результаты на стадии клинически выраженной ВИЧ-инфекции встречаются редко, однако возможны при выраженном иммунодефиците с истощением антительного ответа, при инфицировании редкими подтипами или рекомбинантными формами ВИЧ, при ранней антиретровирусной терапии, начатой в острой фазе и подавившей формирование развёрнутого антительного ответа. У детей первого года жизни, рождённых от ВИЧ-инфицированных матерей, серологические тесты неинформативны: материнские антитела класса IgG проникают через плаценту и определяются в крови ребёнка независимо от его инфекционного статуса в течение 15–18 месяцев. Для диагностики ВИЧ-инфекции у детей этого возраста используется определение вирусной РНК или провирусной ДНК.

Тест не определяет тип ВИЧ (1 или 2) на этапе скрининга. Современные комбинированные тесты выявляют антитела к обоим типам совместно, и для разграничения требуются специфические подтверждающие методы. Тест не позволяет оценить стадию ВИЧ-инфекции, активность вирусной репликации и степень иммунодефицита. Скрининговый тест отвечает только на вопрос о наличии или отсутствии инфекции и не служит инструментом мониторинга её течения.

Положительный результат скринингового теста не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза ВИЧ-инфекции ввиду возможности ложноположительного результата. Окончательное заключение и сообщение диагноза пациенту относятся к компетенции врача-инфекциониста центра по профилактике и борьбе со СПИДом или специализированного отделения медицинской организации.