Антитела к бледной трепонеме в крови (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП)

Нетрепонемный тест определяет в крови антитела к липидным антигенам (реагинам) методом реакции микропреципитации (РМП, RPR), является современным аналогом реакции Вассермана (RW). Анализ основан на выявлении неспецифических антител, направленных против липидных антигенов (кардиолипин, лецитин, холестерин), которые высвобождаются при разрушении клеток организма хозяина и клеток возбудителя в ходе инфекционного процесса. Положительный результат указывает на активную инфекцию или недавно перенесённый сифилис; отрицательный результат при условии типичных сроков обследования указывает на отсутствие активной инфекции, однако не исключает ранее перенесённого и излеченного сифилиса.

Возбудителем сифилиса является бактерия Treponema pallidum семейства Spirochaetaceae. Это спирохета — спиральной формы бактерия с подвижностью за счёт эндофлагелл, не культивируемая в стандартных бактериологических средах. Возбудитель чувствителен к высушиванию, нагреванию и большинству дезинфицирующих средств, во внешней среде быстро погибает. Естественным хозяином является только человек. Передача происходит преимущественно половым путём при незащищённых половых контактах с инфицированным партнёром в стадии первичного, вторичного или раннего скрытого сифилиса; реже — вертикально от матери к плоду через плаценту с развитием врождённого сифилиса, через препараты крови и компоненты крови от инфицированных доноров. 
Сифилис является системным инфекционным заболеванием со стадийным течением и широким спектром клинических проявлений. Инкубационный период составляет 10–90 дней, в среднем 3 недели. Клинические формы заболевания включают первичный сифилис с твёрдым шанкром в месте внедрения возбудителя и регионарной лимфаденопатией, вторичный сифилис с генерализованными пятнисто-папулёзными высыпаниями, широкими кондиломами и поражением слизистых, скрытый сифилис без клинических проявлений, третичный сифилис с гуммозным поражением кожи, костей, внутренних органов, кардиоваскулярным сифилисом, нейросифилисом, а также врождённый сифилис при трансплацентарной передаче от матери к плоду. Нейросифилис может развиваться на любой стадии заболевания.

Выработка антител при сифилисе характеризуется одновременным появлением антител против специфических трепонемных антигенов (трепонемные тесты) и против липидных антигенов, образующихся при разрушении тканей и клеток возбудителя (нетрепонемные тесты). Трепонемные антитела появляются раньше (с конца 2 недели после инфицирования) и сохраняются пожизненно у большинства пациентов вне зависимости от лечения. Нетрепонемные антитела появляются позже (на 5–6-й неделе после инфицирования), их титр коррелирует с активностью инфекции и снижается после успешного лечения. Сочетание трепонемных и нетрепонемных тестов составляет основу серологической диагностики сифилиса согласно действующим клиническим рекомендациям.

Клиническое значение

В традиционном алгоритме серологической диагностики (нетрепонемный тест первым, трепонемный для подтверждения), нетрепонемный тест служит первичным скрининговым методом. Положительный результат служит основанием для обследования трепонемными методами (ИФА, ИХЛА, РПГА) для подтверждения трепонемной природы выявленных антител и исключения ложноположительной реакции. Отрицательный результат скринингового нетрепонемного теста при отсутствии клинического подозрения на ранний сифилис исключает активную инфекцию у иммунокомпетентного пациента; при сохраняющемся клиническом подозрении на ранний сифилис в первые недели после инфицирования показано определение трепонемных антител и при необходимости — повторное обследование в динамике.

При обратном алгоритме серологической диагностики (трепонемный тест первым, преобладающий в современной практике, в том числе в Российской Федерации) нетрепонемный тест применяется как обязательный второй этап при положительном результате трепонемного скрининга для оценки активности инфекции. Положительный результат нетрепонемного теста при положительном трепонемном скрининге поддерживает диагноз активной инфекции и служит основанием для назначения специфической терапии; отрицательный результат при положительном трепонемном скрининге формирует дискордантную картину, требующую дополнительного обследования вторым трепонемным тестом другого формата (РПГА, иммуноблоттинг IgG) для разграничения ранее перенесённой и излеченной инфекции, давнего скрытого сифилиса и ложноположительного результата трепонемного скрининга.

При мониторинге эффективности специфического лечения нетрепонемный тест применяется как основной метод оценки ответа на терапию. Динамика титра нетрепонемных антител, в отличие от трепонемных, коррелирует с активностью инфекции и реагирует на специфическое лечение: 4-кратное и более снижение титра в течение 6–12 месяцев после лечения соответствует успешному ответу на терапию, отсутствие снижения или нарастание титра в 4 раза и более поддерживает диагноз неудачи лечения, реинфекции или серологической резистентности. Качественный вариант теста в этой клинической ситуации недостаточен; требуется количественное определение титра в динамике с использованием той же тест-системы и желательно в той же лаборатории для корректного сопоставления результатов.

При диагностике врождённого сифилиса нетрепонемный тест применяется как опорный метод в стандартном алгоритме согласно действующим международным клиническим рекомендациям. Сравнение количественных нетрепонемных титров у матери и ребёнка служит основным лабораторным критерием: 4-кратное и более превышение титра у ребёнка над материнским поддерживает диагноз врождённого сифилиса. Это связано с тем, что материнские антитела класса IgG (как трепонемные, так и нетрепонемные) проникают через плаценту и сохраняются в крови ребёнка до 12–18 месяцев, поэтому изолированно положительный нетрепонемный результат у новорождённого не доказывает врождённый сифилис; только превышение титра у ребёнка в 4 раза и более над материнским указывает на собственную выработку антител ребёнком в ответ на инфицирование, а не на пассивный перенос материнских антител. Динамика нетрепонемных титров у новорождённого в первые месяцы жизни также используется для подтверждения или исключения диагноза: при отсутствии активной инфекции пассивно перенесённые материнские антитела постепенно элиминируются, а при истинном врождённом сифилисе титры сохраняются или нарастают.

При диагностике нейросифилиса нетрепонемный тест в спинномозговой жидкости (РМП в ликворе) применяется как один из лабораторных компонентов комплексного обследования. Положительный результат поддерживает диагноз, особенно при высоком титре; однако чувствительность нетрепонемных тестов в ликворе ограничена (по разным источникам около 30–70%), и отрицательный результат не исключает нейросифилис. Лабораторное подтверждение диагноза опирается на сочетание ликворологических показателей: нетрепонемного теста в ликворе, трепонемных тестов в ликворе (РПГА, РИФ), оценки цитоза и белка в спинномозговой жидкости, клинической картины и данных системной серологии. Окончательное заключение принимает специалист (дерматовенеролог, невролог) на основании совокупной оценки.

При обследовании контактных лиц и пациентов с подозрением на реинфекцию нетрепонемный тест применяется в комплексе с трепонемными методами. Положительный нетрепонемный тест с высоким титром у пациента с документированным анамнезом перенесённого и леченого сифилиса при ранее зафиксированном низком стабильном титре (или отрицательном результате) поддерживает диагноз реинфекции и требует повторного курса специфической терапии. У контактных лиц при отрицательном результате в первичном обследовании показано повторное определение через 4–6 недель и через 3 месяца от момента последнего контакта с учётом сроков серологического окна.

Ограничения

В первые 4–6 недель после инфицирования тест может оставаться отрицательным даже при наличии активной инфекции. Отрицательный результат в эти сроки не исключает свежий первичный сифилис у пациента с твёрдым шанкром или другими клиническими проявлениями ранней инфекции; диагностика опирается на определение трепонемных IgM, прямое выявление возбудителя, повторное определение нетрепонемных антител в динамике. 
При вторичном сифилисе у части пациентов возможен феномен прозоны: ложноотрицательный результат при чрезвычайно высоком титре антител за счёт антигенного избытка в реакции; при клиническом подозрении и отрицательном результате показано повторное исследование. При позднем и третичном сифилисе нетрепонемные тесты могут давать отрицательные или низкоположительные результаты вне зависимости от активности инфекции, что ограничивает чувствительность метода на этих стадиях. 
Ложноположительные результаты нетрепонемных тестов встречаются чаще, чем у трепонемных, и регистрируются при некоторых вирусных инфекциях (инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, гепатиты, ВИЧ-инфекция), системных аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), при беременности, у пациентов пожилого возраста, при наркомании, у пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями, после вакцинации; положительный результат требует обязательного подтверждения трепонемным методом. 
После успешного специфического лечения нетрепонемные антитела снижаются, однако у части пациентов (явление серологической резистентности) сохраняются на стабильном низком уровне годами. Это не означает неэффективности терапии и не требует автоматического повторного лечения; решение о тактике принимается на основании комплексной оценки, исключения реинфекции и сопоставления с клинической картиной. 
У пациентов с иммунодефицитом, в том числе при ВИЧ-инфекции в стадии глубокой иммуносупрессии, выработка нетрепонемных антител может быть ослабленной, отсроченной или иметь атипичную динамику; результаты могут не отражать реальной активности инфекции и интерпретируются в комплексе с клинической картиной, данными трепонемных тестов и при необходимости с прямым выявлением возбудителя.