Суммарные антитела IgM + IgG к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови

Антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV) направлены против белков вирусной частицы: нуклеокапсидного белка, неструктурных белков (NS3, NS4, NS5) и поверхностных гликопротеинов оболочки. Тест выявляет суммарную фракцию антител без разделения по классам и фиксирует факт контакта иммунной системы с вирусом в любой момент жизни пациента. Раздельное определение anti-HCV IgM и IgG в рутинной диагностике не применяется: уровни IgM и IgG слабо коррелируют с фазой заболевания и не позволяют надёжно разграничить острую и хроническую инфекцию. Для этой задачи используют динамику anti-HCV в сочетании с определением вирусной РНК. В отличие от гепатита B, вакцины против HCV не существует, поэтому положительный результат однозначно отражает естественную инфекцию, текущую или ранее перенесённую.

Вирус гепатита C передаётся преимущественно парентерально, через кровь и биологические жидкости. Основные пути инфицирования включают использование общих игл при инъекционном употреблении психоактивных веществ, медицинские манипуляции в условиях нарушения санитарных норм, гемотрансфузии и трансплантацию органов в отсутствие надлежащего скрининга, профессиональные ранения у медицинских работников. Половой и вертикальный пути возможны, но реализуются значительно реже, чем при гепатите B. Особенность HCV состоит в высокой частоте хронизации: примерно у 75–80% инфицированных взрослых острая инфекция переходит в хроническую с длительным многолетним течением и риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. 
Иммунный ответ на HCV формируется медленно. Антитела появляются в крови в среднем через 6–12 недель после инфицирования; у части пациентов сероконверсия задерживается до 6 месяцев и более. Сероконверсия при HCV занимает один из самых длительных серологических окон среди вирусных гепатитов. Обнаруженные антитела сохраняются неопределённо долго, в большинстве случаев пожизненно. Anti-HCV не обладают защитными свойствами: их наличие не гарантирует элиминации вируса и не предотвращает повторного инфицирования другим генотипом или субтипом HCV.

Спонтанная элиминация вируса происходит примерно у 20–25% инфицированных в острой фазе — у этих пациентов иммунная система самостоятельно элиминирует HCV без противовирусной терапии. После спонтанной элиминации anti-HCV сохраняются пожизненно как след контакта с вирусом, тогда как РНК HCV становится отрицательной. Это объясняет распространённый клинический сценарий — положительный anti-HCV при отрицательной РНК у пациента без анамнеза противовирусной терапии. Серологически отличить спонтанно элиминированную инфекцию от успешно пролеченной невозможно; разграничение опирается на анамнез.

Клиническое значение

Главное назначение anti-HCV сводится к скринингу на инфекцию вирусом гепатита C. Положительный результат указывает на контакт с вирусом и служит основанием для дальнейшего обследования с определением вирусной РНК методом полимеразной цепной реакции. Это позволяет различить текущую активную инфекцию (РНК HCV положительна) и спонтанно или терапевтически разрешившуюся (РНК HCV отрицательна при сохранении антител).

Острый гепатит C в большинстве случаев протекает малосимптомно или бессимптомно, и клиническая диагностика на этой стадии редка. Пациенты обращаются к врачу преимущественно уже в фазе хронической инфекции, когда обнаруживаются изменения биохимических показателей печени (повышение АЛТ, АСТ) при плановом обследовании, или при появлении симптомов далеко зашедшего заболевания: слабости, желтухи, асцита, признаков печёночной недостаточности. Раннее выявление антител в фазе хронической инфекции позволяет начать ведение пациента до развития необратимых изменений печени. Хронический гепатит C является системной инфекцией с клиническими проявлениями, выходящими за пределы печени. К экстрапечёночным синдромам, ассоциированным с HCV, относятся смешанная криоглобулинемия с поражением сосудов, кожи, периферических нервов и почек; мембранопролиферативный гломерулонефрит; поздняя кожная порфирия; B-клеточная неходжкинская лимфома; инсулинорезистентность и ассоциированные с ней метаболические нарушения; ряд аутоиммунных состояний. Часть пациентов первично обращается не к гепатологу, а к ревматологу, нефрологу, дерматологу или гематологу с этими проявлениями. Определение anti-HCV входит в стандарт обследования при подобных состояниях неясной этиологии, особенно при смешанной криоглобулинемии и мембранопролиферативном гломерулонефрите, где связь с HCV особенно сильна.

Скрининг на anti-HCV рекомендован нескольким категориям пациентов. К ним относятся лица с повышенным риском инфицирования (потребители инъекционных психоактивных веществ в анамнезе, реципиенты гемотрансфузий до введения обязательного скрининга донорской крови, ВИЧ-инфицированные, пациенты на гемодиализе, медицинские работники), пациенты с биохимическими признаками поражения печени неясного происхождения, беременные при постановке на учёт, доноры крови и органов. В Российской Федерации скрининг доноров на anti-HCV обязателен и регулярно дополняется молекулярно-генетическими методами для сокращения остаточного риска посттрансфузионной передачи.

Современная противовирусная терапия гепатита C препаратами прямого противовирусного действия позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа более чем у 95% пациентов. Однако антитела anti-HCV сохраняются в крови и после успешного лечения. Их обнаружение не отражает активности инфекции и не служит критерием эффективности терапии. Контроль излечения проводится определением вирусной РНК. Защитного иммунитета после успешной терапии не формируется, поэтому пациенты, сохраняющие факторы риска инфицирования, могут заразиться повторно — другим генотипом или субтипом HCV. У таких пациентов мониторинг возможной реинфекции опирается на регулярное определение РНК HCV; повторное определение anti-HCV для этой задачи не применяется, поскольку антитела уже присутствуют как след предшествующей инфекции.

После возможного парентерального контакта с HCV (профессиональное ранение медицинского работника инструментом, контаминированным кровью пациента; использование общей иглы при инъекционном употреблении психоактивных веществ) специфическая постконтактная профилактика не применяется — против HCV нет ни вакцины, ни специфического иммуноглобулина. Тактика после контакта сводится к серологическому и вирусологическому мониторингу: исходное определение anti-HCV для подтверждения отрицательного статуса, повторное тестирование через 4–6 недель и 4–6 месяцев, при возможности — раннее определение РНК HCV для выявления инфицирования до сероконверсии. При подтверждённой острой инфекции возможно раннее начало противовирусной терапии под наблюдением специалиста, что повышает вероятность достижения устойчивого вирусологического ответа.

В Российской Федерации хронический вирусный гепатит C подлежит обязательной регистрации. Лабораторно подтверждённый случай, основанный на положительном anti-HCV в сочетании с положительной РНК HCV, требует подачи экстренного извещения в территориальное управление Роспотребнадзора и направления пациента на специализированное наблюдение к инфекционисту или гепатологу.

Ограничения

В первые недели после возможного контакта с вирусом отрицательный результат не исключает инфекции из-за длительного серологического окна, характерного для HCV. При сохраняющемся подозрении исследование повторяют через 1–3 месяца или дополняют определением вирусной РНК. 
Ложноположительные результаты регистрируются с относительно низкой частотой и связаны с перекрёстной реактивностью при аутоиммунных заболеваниях, поликлональной активации иммунной системы, гипергаммаглобулинемии, ревматоидным фактором. В популяциях с низкой распространённостью гепатита C при положительном результате скрининга обязательна верификация определением вирусной РНК. 
У пациентов с тяжёлым иммунодефицитом anti-HCV могут отсутствовать даже при подтверждённой активной инфекции из-за нарушенной выработки антител. У этой категории диагностика опирается на прямое определение вирусной РНК. 
У детей, рождённых от anti-HCV-положительных матерей, материнские антитела класса IgG проникают через плаценту и могут определяться в крови ребёнка до 18 месяцев независимо от его инфекционного статуса. По этой причине anti-HCV в этом возрасте не используется для установления диагноза; современный подход опирается на определение РНК HCV в возрасте 2–6 месяцев. 
Положительный anti-HCV не служит самостоятельным основанием для постановки диагноза «гепатит C». Окончательная клиническая интерпретация опирается на совокупность серологических, молекулярно-генетических и биохимических данных. Принятие диагностических и терапевтических решений относится к компетенции лечащего инфекциониста или гепатолога.