Комплексное генетическое и гистологическое исследование абортивного материала, скрининг

Метод определения: диагностический фрагментный анализ + изготовление и микроскопическое исследование гистологических срезов, окрашенных гематоксилином-эозином.

Потеря беременности – одна из наиболее тяжёлых ситуаций в акушерской практике, требующая не только медицинского, но и эмоционального сопровождения семьи. Установление причины прерывания является ключевой диагностической задачей: от неё зависят тактика подготовки к следующей беременности, оценка риска повторных потерь и, в конечном счёте, шансы на рождение здорового ребёнка.

Хромосомные аномалии плода являются ведущей причиной самопроизвольного прерывания беременности и объясняют 50–60% потерь первого триместра. Остальные случаи обусловлены негенетическими факторами: воспалительными процессами в тканях хориона и эндометрия, нарушениями маточно-плацентарного кровообращения, тромбофилическими состояниями, иммунологическими реакциями, гестационной трофобластической болезнью. В значительной доле наблюдений этиология остаётся мультифакториальной. Молекулярно-генетический анализ позволяет установить или исключить хромосомную природу потери, однако не даёт информации о состоянии тканей плодного яйца и эндометрия. Гистологическое исследование, напротив, оценивает морфологическую картину ткани, но не определяет хромосомный набор плода. Объединение двух методов в рамках одного комплексного исследования позволяет одновременно ответить на оба центральных клинических вопроса: была ли потеря вызвана хромосомной аномалией, и какие морфологические изменения присутствуют в тканях абортивного материала.

Состав комплексного исследования

Комплексное исследование включает два компонента, результаты которых оформляются в едином заключении. Оба компонента выполняются из одного парафинового блока, что не требует дополнительного забора материала и повторного направления в лабораторию.

Исследование хромосом в абортивном материале, скрининг .  

Гистологическое исследование абортивного материала . Исследование направлено на выявление негенетических причин и сопутствующих факторов прерывания беременности. В отличие от хромосомных аномалий, эти причины часто поддаются коррекции на этапе планирования следующей беременности. Проводится анализ состояния ворсин хориона (плацентарной ткани) и прилежащих материнских тканей (децидуальной оболочки). Морфологическая оценка охватывает несколько категорий патологических изменений.

Документирование факта беременности, её локализации и прерывания .
Подтверждается факт беременности и её внутриматочная локализация, что особенно важно при неоднозначной клинической картине или неполных ультразвуковых данных.

Гравидарные изменения эндометрия .
При беременности внутренняя оболочка матки (эндометрий) под действием гормонов (главным образом прогестерона) проходит через трансформацию, которая называется децидуализацией. Это обязательное явление, без которого имплантация плодного яйца была бы невозможна. Степень выраженности и равномерность децидуализации, наличие дистрофических изменений в децидуальных клетках, состояние желёз спонгиозного слоя позволяют судить о полноценности подготовки эндометрия к имплантации. Неполноценная децидуализация может свидетельствовать о гормональной недостаточности (в первую очередь прогестероновой), которая рассматривается как один из факторов невынашивания.

Нарушения плацентации .
Трофобластическая инвазия. Трофобласт – наружный клеточный слой плодного яйца, обеспечивающий его прикрепление к стенке матки и формирование плаценты. В норме трофобласт проникает в децидуальную оболочку и стенки спиральных артерий на строго определённую глубину. Недостаточная инвазия ассоциирована с нарушением плацентации и хронической гипоксией эмбриона, при котором снижается доставка кислорода и питательных веществ, что может приводить к задержке роста плода, его внутриутробной гибели и ранней потере беременности. Избыточная инвазия, напротив, может указывать на патологию прикрепления плаценты. Причинами неполноценной инвазии могут быть иммунологические нарушения, хронический эндометрит, эндокринная дисфункция и антифосфолипидный синдром.

Нарушения развития ворсин. Оценивается степень зрелости ворсинчатого дерева и его соответствие сроку гестации. Гиповаскуляризация ворсин, фиброз стромы, отсутствие ворсин эмбрионального типа на раннем сроке и дисвиллия (аномалии ветвления ворсинчатого дерева) свидетельствуют о нарушении формирования плаценты на ранних этапах беременности. Эти изменения могут быть как самостоятельной причиной прерывания беременности, так и вторичным следствием хромосомных аномалий эмбриона.

Сосудистые поражения плаценты
Две основные категории сосудистых нарушений – материнская и фетальная мальперфузия – различаются по источнику, но приводят к одному результату: хронической гипоксии, описанной выше.

Материнская сосудистая мальперфузия (MVM). Недостаточная перфузия плаценты, связанная с нарушением ремоделирования спиральных артерий, проявляется инфарктами плацентарной ткани, тромбозами межворсинчатого пространства, децидуальной артериопатией и фибриноидным некрозом. MVM часто выявляется при антифосфолипидном синдроме и наследственных тромбофилиях (мутации фактора V Лейден, гена протромбина), что является прямым основанием для дополнительного обследования пациентки.

Фетальная сосудистая мальперфузия (FVM). Нарушение кровотока в сосудах пуповины и плацентарного дерева плода может быть связано с тромбозами, эмболиями или коагуляционными нарушениями у плода. В отличие от MVM, патологический процесс затрагивает плодовое кровообращение.

Воспалительные поражения
Острые воспалительные процессы. Хориоамнионит – острое воспаление плодных оболочек, обычно связанное с восходящей бактериальной инфекцией из нижних отделов половых путей. Микроскопически выявляется нейтрофильная инфильтрация амниона; при вовлечении пуповины развивается фунизит. Децидуит свидетельствует о распространении инфекционного процесса на материнские ткани. Острые воспалительные изменения могут приводить к преждевременному разрыву оболочек и прерыванию беременности. Хронический эндометрит, верифицируемый по наличию плазматических клеток в строме эндометрия, рассматривается в качестве самостоятельной причины привычного невынашивания и требует целенаправленного лечения.

Хронические иммунологические поражения .
В норме организм матери не отторгает генетически наполовину чужеродный плод благодаря механизму иммунологической толерантности. Когда толерантность нарушается, в плаценте развиваются характерные патологические изменения, приводящие к нарушению питания ворсин и вторичной гипоксии плода.

Хронический виллузит неустановленной этиологии (VUE) – воспаление ворсин хориона, характеризующееся их инфильтрацией материнскими лимфоцитами. Встречается в 7–10 % исследованных плацент и склонен к рецидивам: риск повторного возникновения при последующих беременностях может достигать 30 %. VUE ассоциирован с задержкой роста плода, преждевременными родами и повторными потерями беременности даже при нормальном хромосомном наборе плода.

Хронический гистиоцитарный интервиллозит – воспаление не внутри ворсин, а в межворсинчатом пространстве, где циркулирует материнская кровь. Тесно связан с привычной потерей беременности и рассматривается как маркер высокого риска невынашивания в будущем.

Массивное периворсинчатое отложение фибрина (MPVFD) – состояние, при котором ворсины хориона покрываются плотным слоем фибрина, блокирующим их контакт с материнской кровью. Последствия зависят от объёма поражения и варьируют от раннего выкидыша до тяжёлой задержки роста плода.

Гестационная трофобластическая болезнь
В ряде случаев зачатие запускает аномальную пролиферацию трофобласта, при которой нормальный эмбрион либо отсутствует, либо погибает на раннем сроке. Основные формы – полный пузырный занос (диффузный отёк ворсин, гиперплазия трофобласта, отсутствие эмбриональных элементов) и частичный пузырный занос (очаговые изменения ворсин с наличием эмбриональных элементов). Гистологическое исследование является основным методом диагностики. Морфологическая верификация принципиально важна для последующего мониторинга уровня ХГЧ и своевременного исключения злокачественной трофобластической неоплазии.

Ограничения метода

Качество и объём материала. Диагностическая ценность исследования напрямую зависит от того, как был получен, обработан и доставлен материал. Ткань должна быть иссечена острым инструментом без сдавления пинцетом или зажимом – механическая деформация делает гистологическую картину трудноинтерпретируемой. Применение электроинструментов также нежелательно: термическое повреждение тканей позволяет поставить диагноз лишь в предположительной форме. Материал в виде экссудата, крови или очень мелкие фрагменты (менее 1 мм) не являются полноценным объектом для гистологического исследования. При неполном опорожнении полости матки, длительной задержке погибшего плодного яйца или выраженных аутолитических (посмертных) изменениях морфологическая картина может быть стёртой, и ряд патологических процессов невозможно ни подтвердить, ни исключить.

Условия фиксации. Материал должен быть помещён в 10%-й формалин, объём которого не менее чем в 10 раз превышает объём ткани. Использование формалина более высокой концентрации или с истёкшим сроком годности (с белым осадком) приводит к артефактам, затрудняющим диагностику. Если материал содержит большое количество крови, перед фиксацией его необходимо промыть тёплым физиологическим раствором. Нарушение любого из этих условий может существенно снизить информативность заключения.

Маркировка и сопроводительная документация. Информативность заключения зависит не только от качества ткани, но и от полноты клинических сведений: точного указания локализации материала, основных клинических проявлений, давности процесса, результатов предшествующих исследований. Биоптаты из разных анатомических локализаций должны фиксироваться в отдельных маркированных контейнерах. Разделение материала одной биопсии между разными лабораториями не допускается.

Одномоментный срез, а не динамика. Гистологическое исследование фиксирует состояние тканей на момент прерывания беременности. Оно не позволяет определить, когда начался патологический процесс, как быстро он прогрессировал и был ли он первичной причиной потери или вторичным следствием уже произошедшей гибели эмбриона.

Перекрытие морфологических картин. Разные патологические процессы могут давать сходную микроскопическую картину. Начальные стадии материнской сосудистой мальперфузии иногда трудно отличить от нормальных изменений ранних сроков беременности, а некоторые воспалительные изменения могут имитировать иммунологические поражения.

Отсутствие этиологической специфичности. Гистология описывает, что произошло с тканью, но далеко не всегда отвечает на вопрос «почему». Выявление, например, децидуальной артериопатии указывает на нарушение кровотока, но не определяет его конкретную причину – ею может быть антифосфолипидный синдром, наследственная тромбофилия или иное состояние. Для установления причины необходимы дополнительные лабораторные исследования.

Границы генетического анализа. Молекулярно-генетическое исследование, входящее в комплекс, выявляет числовые хромосомные аномалии (анеуплоидии), но не охватывает структурные перестройки хромосом, точечные мутации отдельных генов и эпигенетические нарушения. Нормальный результат генетического анализа не исключает генетической природы потери беременности.