Псевдохолинэстераза (S-холинэстераза, бутирилхолинэстераза), активность в крови

Псевдохолинэстераза, или бутирилхолинэстераза, — фермент сыворотки крови, расщепляющий эфиры холина, а также ряд лекарственных препаратов сходной химической структуры: миорелаксанты короткого действия и местные анестетики эфирной группы. Фермент чувствителен к фосфорорганическим соединениям и карбаматам. Фосфорорганические соединения обычно вызывают стойкое ингибирование холинэстераз, карбаматы — обратимое подавление активности. В отличие от истинной ацетилхолинэстеразы, расположенной в нервных синапсах и эритроцитах, псевдохолинэстераза синтезируется в печени и поступает в кровоток. Поэтому её активность используют как показатель белково-синтетической функции печени, маркер воздействия ингибиторов холинэстераз и фактор риска пролонгированного действия отдельных миорелаксантов.

Псевдохолинэстераза кодируется геном BCHE и существует в нескольких генетически детерминированных вариантах. У большинства людей фермент представлен нормальной формой с активностью в референсных границах. Гетерозиготное носительство атипичных аллелей встречается у 3–4% населения, гомозиготное — у одного из 2500–3500 человек. Различия в активности фермента важны прежде всего в анестезиологии. У таких пациентов стандартная доза миорелаксантов короткого действия может вызвать длительный паралич дыхательной мускулатуры, требующий продлённой искусственной вентиляции лёгких. 
Период полувыведения псевдохолинэстеразы из сыворотки составляет около 8–16 дней. Это определяет инерционность показателя: при остром повреждении печени активность снижается постепенно, и заметное падение появляется через несколько дней после события. После отравления фосфорорганическими соединениями восстановление активности занимает недели, что используется в динамическом наблюдении за пострадавшими. 
Анализ интерпретируют в составе биохимической панели печени, в сочетании с альбумином, протромбиновым временем, холинэстеразой эритроцитов и клинической картиной. Изолированное определение псевдохолинэстеразы редко имеет самостоятельное диагностическое значение, кроме специализированных ситуаций — оценки риска перед анестезией и подтверждения отравления ингибиторами фермента.

Клиническое значение

В оценке функции печени активность фермента отражает её синтетическую способность наряду с альбумином и протромбиновым временем. Снижение псевдохолинэстеразы наблюдается при остром и хроническом гепатите, циррозе, хронической печёночной недостаточности, опухолях печени, метастатическом поражении, тяжёлой жировой болезни. Чем глубже поражение паренхимы, тем ниже активность. У пациентов с циррозом степень снижения коррелирует с тяжестью заболевания по классификации Чайлда-Пью и используется как один из ориентиров прогноза. При остром вирусном гепатите и токсическом поражении печени снижение появляется через несколько дней после острого события и сохраняется неделями. При успешном лечении уровень постепенно восстанавливается, что используется в динамическом наблюдении.

В диагностике отравлений фосфорорганическими соединениями и карбаматами анализ служит значимым лабораторным подтверждением. Эти вещества необратимо или обратимо ингибируют холинэстеразы, и резкое снижение активности псевдохолинэстеразы становится одним из ранних лабораторных признаков отравления, ещё до развёрнутой клинической картины. Резкое снижение активности поддерживает диагноз отравления ингибиторами холинэстераз и помогает оценивать тяжесть и динамику, но решение о неотложной терапии принимают по клинической картине и данным профильного токсикологического обследования. Динамика показателя в последующие дни и недели отражает восстановление синтеза фермента и используется для оценки тяжести и прогноза. Анализ применяют при бытовых, профессиональных, военных и террористических отравлениях, при работе с пестицидами и инсектицидами.

Перед анестезией с применением миорелаксантов короткого действия определение псевдохолинэстеразы позволяет выявить пациентов с риском пролонгированного апноэ. У носителей атипичных аллелей фермент гидролизует эти препараты медленно, что приводит к длительному параличу дыхательной мускулатуры после стандартной дозы. Анализ обязателен при семейном анамнезе осложнений анестезии, после случаев пролонгированного апноэ у пациента или его родственников, при подготовке к плановым операциям у носителей известных мутаций. Для уточнения генетического варианта определяют дибукаиновое и фторидное числа.

В акушерстве снижение псевдохолинэстеразы наблюдается при нормальной беременности, особенно во втором и третьем триместрах, и связано с физиологической гемодилюцией и повышением потребления фермента. Это снижение умеренное и не требует вмешательства. Выраженное падение активности у беременной может указывать на тяжёлое поражение печени, в том числе HELLP-синдром, острую жировую дистрофию печени, тяжёлый гепатит. После родов уровень восстанавливается в течение нескольких недель.

При злокачественных опухолях, особенно с поражением печени, активность псевдохолинэстеразы снижается и становится одним из ориентиров тяжести состояния. У пациентов на химиотерапии падение фермента отражает сочетанное действие цитостатиков и опухолевой нагрузки на печень. У онкологических больных низкая активность псевдохолинэстеразы ассоциирована с худшим прогнозом и более высоким риском осложнений анестезии.

При сепсисе, тяжёлой травме, обширных ожогах и других критических состояниях псевдохолинэстераза снижается за счёт нарушения синтетической функции печени и потерь белков. Динамика показателя используется как один из маркеров тяжести и прогноза. Восстановление уровня сопровождает клиническое улучшение.

При ряде хронических заболеваний наблюдается умеренное снижение активности фермента: при хронической почечной недостаточности, длительном гемодиализе, тяжёлой белково-энергетической недостаточности, хронических инфекциях, аутоиммунных заболеваниях с системным воспалением. В этих ситуациях псевдохолинэстераза интерпретируется в составе профильного обследования.

Повышение псевдохолинэстеразы встречается реже снижения и редко имеет самостоятельное диагностическое значение. Стойко высокие значения наблюдаются при ожирении, метаболическом синдроме, сахарном диабете 2 типа, нефротическом синдроме, гипертиреозе. У пациентов с алкогольной болезнью печени на ранних стадиях возможно умеренное повышение, сменяющееся снижением по мере прогрессирования цирроза. Изолированное повышение фермента обычно не требует диагностического поиска при отсутствии клинических симптомов.

Лекарственные влияния на псевдохолинэстеразу учитывают при интерпретации. Активность снижают эстрогены и оральные контрацептивы, цитостатики из группы алкилирующих агентов, ингибиторы холинэстеразы, ряд антибиотиков и противомалярийных препаратов. Активность повышают глюкокортикоиды и анаболические стероиды. У пациентов после плазмафереза активность временно снижается из-за удаления фермента вместе с плазмой и восстанавливается за несколько недель.

Ограничения

Активность псевдохолинэстеразы — показатель белково-синтетической функции печени и маркер воздействия ингибиторов холинэстераз, но не маркер конкретного заболевания. Фермент снижается при множестве разных по природе состояний, и без клинического контекста изолированный результат не имеет диагностической ценности. Тест не предназначен для скрининга бессимптомных пациентов. Назначать его имеет смысл при конкретных задачах: оценке тяжести поражения печени, диагностике отравлений ингибиторами холинэстераз, предоперационной подготовке у пациентов с риском пролонгированного апноэ, мониторинге тяжёлых критических состояний. 
Чувствительность теста к раннему повреждению печени ограничена. При компенсированных заболеваниях активность остаётся в пределах нормы, и существенное снижение появляется только при выраженной печёночной дисфункции. Для раннего выявления повреждения печени активность псевдохолинэстеразы менее информативна, чем аминотрансферазы и клинически ориентированная печёночная панель. При оценке синтетической функции её сопоставляют с альбумином и протромбиновым временем или МНО. 
Длительный период полувыведения фермента, около 8–16 дней, делает разовое определение менее информативным при остром процессе. После отравления или острого повреждения печени снижение активности проявляется в анализе с задержкой, и для адекватной оценки требуется серия измерений в динамике. 
Общая активность псевдохолинэстеразы не позволяет различить нормальный и атипичный варианты фермента. У пациентов с подозрением на генетический дефицит, в том числе перед плановой анестезией с миорелаксантами короткого действия, обязательно дополнительное исследование с определением дибукаинового и фторидного чисел. Без них пациент с пограничной активностью может быть ошибочно отнесён к норме.