ПЦР скрининг ВПЧ высокого онкогенного риска, 14 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) + КВМ в урогенитальном соскобе

Анализ выявляет ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) четырнадцати генотипов высокого канцерогенного риска — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 — в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта методом ПЦР. Результат выдаётся суммарно по всей группе в формате обнаружено / не обнаружено, без указания конкретного типа возбудителя. Биоматериал — соскоб со слизистой урогенитального тракта: у женщин соскоб из цервикального канала или с поверхности шейки матки (зоны трансформации), у мужчин — соскоб из уретры. Вместе с результатом по возбудителям выдаётся показатель «Контроль взятия материала» (КВМ), подтверждающий достаточное качество забора.

Это основной биоматериал и основная клиническая локализация для тестирования на ВПЧ высокого риска. Именно цервикальная локализация у женщин — главное направление применения молекулярной диагностики ВПЧ в мире: ВПЧ-тестирование шейки матки входит в стандартизованные программы скрининга рака шейки матки во многих странах и имеет в этой задаче установленную доказательную базу.

ВПЧ — обширная группа ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожи и слизистых оболочек. Из более чем двухсот известных генотипов клинически значимая часть делится на две группы по их онкогенному потенциалу. Генотипы высокого канцерогенного риска связаны с развитием рака шейки матки, анального рака, рака других локализаций аногенитальной области и рака ротоглотки. Генотипы низкого риска вызывают доброкачественные пролиферативные поражения — аногенитальные кондиломы. Эти две группы тестируются раздельно и имеют разные клинические задачи. 
Среди четырнадцати генотипов высокого риска ВПЧ 16 и ВПЧ 18 занимают центральное место как ведущие онкогенные типы, ответственные за подавляющее большинство случаев рака шейки матки. Остальные двенадцать генотипов также причинно ассоциированы с цервикальной онкологической патологией, хотя индивидуально с меньшей частотой; их совокупный вклад существенен, что и определяет логику панельного скрининга. 
Естественное течение цервикальной ВПЧ-инфекции хорошо изучено. У большинства женщин с нормальным иммунитетом вирус уходит сам в течение одного-двух лет. У части женщин он сохраняется длительно, и именно длительное сохранение, а не сам факт инфицирования, — ключевой фактор онкогенного риска. На фоне длительной инфекции в эпителии шейки матки могут развиваться предраковые изменения — цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) различных степеней. Переход от CIN высокой степени к инвазивному раку шейки матки занимает годы, и в этот промежуток предраковые изменения могут быть выявлены и пролечены при правильно построенном наблюдении.

Цервикальный скрининг — одна из наиболее результативных программ ранней диагностики онкологических заболеваний в мире. Его задача — выявление женщин с длительной инфекцией ВПЧ высокого риска и связанными с ней предраковыми изменениями шейки матки на стадии, когда они эффективно лечатся. Молекулярное тестирование на ВПЧ высокого риска в современных алгоритмах используется как первичный скрининговый тест либо в составе ко-тестирования с цитологией, в зависимости от возраста пациентки и применяемой программы. Положительный результат теста на ВПЧ высокого риска обосновывает дальнейшее обследование — цитологию, кольпоскопию, при выявлении подозрительных изменений биопсию с морфологическим исследованием.

У мужчин ВПЧ-тестирование уретрального соскоба не входит в стандартизованные программы скрининга. Тестирование партнёров женщин с положительным результатом на ВПЧ высокого риска в международных клинических рекомендациях не рекомендовано: оно не меняет тактику ни у пациентки, ни у партнёра. Применение теста у мужчин в современной практике остаётся ограниченным.

Тест выявляет в пробе ДНК хотя бы одного из четырнадцати генотипов высокого риска, не указывая, какого именно. Это компактный скрининговый формат. Если требуется уточнить, какой именно генотип присутствует — прежде всего выявить ВПЧ 16 и ВПЧ 18 как наиболее канцерогенные, — выполняется отдельное исследование с раздельной идентификацией. В современных алгоритмах цервикального скрининга разграничение ВПЧ 16, 18 и других типов высокого риска используется для стратификации тактики дальнейшего обследования.

Показатель КВМ важен для интерпретации результата. Соскоб эпителиальных клеток требует точного забора, и при низком КВМ в пробе мало клеточного материала. Особое значение имеет получение клеток из зоны трансформации шейки матки — места, где наиболее часто развиваются ВПЧ-ассоциированные изменения. Отрицательный результат при низком КВМ не может рассматриваться как надёжный, и рекомендуется повторный забор.

Метод ПЦР выявляет последовательности генома ВПЧ, общие для группы из четырнадцати генотипов высокого риска. Метод не зависит от жизнеспособности вируса и обладает высокой аналитической чувствительностью при низком содержании вирусной ДНК в пробе.

Клиническое значение

Основное применение теста у женщин — цервикальный скрининг и оценка риска предраковых изменений шейки матки. Тест используется как первичный скрининговый инструмент в рамках программ скрининга рака шейки матки, как ко-тест в сочетании с цитологическим исследованием, а также при обследовании пациенток с уже выявленными изменениями цитологии или кольпоскопии для уточнения этиологического фактора и оценки онкогенного риска. Тест применяется в наблюдении после лечения CIN, при оценке результатов терапии и при контроле в установленные клиническими рекомендациями сроки.

Применение теста у мужчин ограничено: стандартизованного скрининга ВПЧ-инфекции у мужчин в международной практике не сложилось, а тестирование партнёров инфицированных женщин в современных рекомендациях не предусмотрено.

Положительный результат подтверждает присутствие ВПЧ высокого канцерогенного риска в пробе. У женщин это указывает на цервикальную инфекцию ВПЧ высокого риска и обосновывает дальнейшее обследование — цитологию (если она не выполнялась одновременно), кольпоскопию, при выявлении подозрительных изменений биопсию с морфологическим исследованием. Сам по себе положительный результат не равнозначен диагнозу предраковых изменений или рака шейки матки: значительная часть инфекций, особенно у молодых женщин, со временем элиминируется без клинических последствий. Тактика дальнейшего обследования определяется лечащим врачом с учётом возраста пациентки, сопутствующих результатов цитологии, клинической картины и стандартных алгоритмов ведения. При значимости разграничения генотипа возбудителя выполняется отдельное исследование с раздельной идентификацией ВПЧ 16, 18 и других типов.

Отрицательный результат при адекватном КВМ имеет высокую отрицательную прогностическую ценность в цервикальном скрининге: у женщин с отрицательным результатом теста на ВПЧ высокого риска вероятность развития рака шейки матки в ближайшие годы низкая, что обосновывает удлинённые интервалы скрининга в современных программах. Отрицательный результат не отменяет необходимости периодического обследования в установленные клиническими рекомендациями сроки.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Тест даёт суммарный ответ по группе из четырнадцати генотипов высокого риска без указания конкретного типа; для разграничения генотипов, прежде всего для выявления ВПЧ 16 и ВПЧ 18 как наиболее канцерогенных, выполняется отдельное исследование. Генотипы низкого онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44 и другие) данным тестом не выявляются и при необходимости их диагностики — в задачах диагностики аногенитальных кондилом — выполняются отдельные исследования. Молекулярное обнаружение ВПЧ высокого риска само по себе не равнозначно диагнозу предраковых изменений или рака шейки матки: установление этих диагнозов требует морфологического исследования биопсийного материала. Положительный результат — фактор риска и основание для дальнейшего обследования, не самостоятельный диагноз. Валидность результата зависит от КВМ: при недостаточном клеточном материале в пробе отрицательные результаты не могут быть надёжно интерпретированы. Качество забора материала имеет существенное значение: у женщин адекватный соскоб должен включать клетки из зоны трансформации шейки матки; неоптимальный забор снижает чувствительность исследования. Тест не оценивает динамику инфекции — её активность, сохранение, элиминацию — и не используется как самостоятельный инструмент мониторинга вне установленных алгоритмов наблюдения. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом, дерматовенерологом, онкологом — с учётом клинической картины, результатов цитологического и кольпоскопического исследования, общей ситуации.