ПЦР скрининг ВПЧ высокого онкогенного риска, 14 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) + КВМ в мазке из ротоглотки

Анализ выявляет ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) четырнадцати генотипов высокого канцерогенного риска — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 — в соскобе со слизистой ротоглотки методом ПЦР. Результат выдаётся суммарно по всей группе в формате обнаружено / не обнаружено, без указания конкретного типа возбудителя. Биоматериал — соскоб со слизистой ротоглотки, забираемый стерильным тампоном при осмотре полости рта и ротоглотки. Вместе с результатом по возбудителям выдаётся показатель «Контроль взятия материала» (КВМ), подтверждающий достаточное качество забора.

ВПЧ — обширная группа ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожи и слизистых оболочек. Из более чем двухсот известных генотипов клинически значимая часть делится на две группы по их онкогенному потенциалу. Генотипы высокого канцерогенного риска связаны с развитием рака шейки матки, анального рака, рака других локализаций аногенитальной области и рака ротоглотки. Генотипы низкого риска вызывают доброкачественные пролиферативные поражения слизистых оболочек. Эти две группы тестируются раздельно и имеют разные клинические задачи. 
Среди четырнадцати генотипов высокого риска ВПЧ 16 занимает особое место в контексте поражений ротоглотки. Если в патологии шейки матки ведущими онкогенными типами выступают и ВПЧ 16, и ВПЧ 18, то применительно к ВПЧ-ассоциированному раку ротоглотки доминирует именно ВПЧ 16: на его долю приходится подавляющее большинство случаев. Остальные генотипы группы высокого риска вносят меньший индивидуальный вклад в эту локализацию, но их совокупное обнаружение в скрининговом формате обосновано общей онкогенной значимостью.

ВПЧ-ассоциированный рак ротоглотки — отдельная клиническая категория, выделившаяся как самостоятельная проблема онкологии головы и шеи в последние десятилетия. Заболеваемость этой формой растёт во многих странах и приобрела значительный масштаб у мужчин среднего возраста, что связано с эпидемиологией орогенитальных половых контактов как пути инфицирования слизистой ротоглотки. Преимущественные локализации ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки — нёбные миндалины и корень языка, где особенности эпителия криптовых структур создают условия для длительного сохранения вируса. 
Естественное течение оральной ВПЧ-инфекции изучено меньше, чем течение аноректальной и цервикальной инфекции, но в основном следует той же логике. У большинства людей с нормальным иммунитетом вирус уходит сам. У небольшой части пациентов он сохраняется в эпителии длительно, и именно это длительное сохранение, а не сам факт инфицирования, — ключевой фактор онкогенного риска. Период от инфицирования до развития ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки обычно занимает десятилетия. 
Особенность ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки — частое отсутствие предшествующих чётких предраковых изменений, выявляемых при стандартном осмотре. В отличие от шейки матки, где существует развитая морфологическая шкала предраковых изменений (CIN различных степеней), для ротоглотки аналогичной системы не сложилось. Заболевание нередко обнаруживается на стадии уже сформировавшейся опухоли — чаще всего как метастатическое поражение шейных лимфатических узлов или объёмное образование миндалины.

Тест выявляет в пробе ДНК хотя бы одного из четырнадцати генотипов высокого риска, не указывая, какого именно. Это компактный скрининговый формат. Если требуется уточнить, какой именно генотип присутствует — прежде всего выявить ВПЧ 16 как наиболее значимый для этой локализации, — выполняется отдельное исследование с раздельной идентификацией.

Принципиальное обстоятельство, ограничивающее самостоятельную клиническую ценность теста, — отсутствие установленного популяционного скрининга ВПЧ-ассоциированного рака ротоглотки. В отличие от цервикального скрининга с его стандартизованным алгоритмом, для ротоглотки таких алгоритмов не сложилось. Молекулярное тестирование на ВПЧ в этой локализации не входит в число рутинных скрининговых процедур и применяется в отдельных ситуациях по решению лечащего врача.

Показатель КВМ важен для интерпретации результата. Соскоб эпителиальных клеток слизистой ротоглотки требует точного забора, и при низком КВМ в пробе мало клеточного материала. Отрицательный результат при таких условиях не может рассматриваться как надёжный, и рекомендуется повторный забор.

Метод ПЦР выявляет последовательности генома ВПЧ, общие для группы из четырнадцати генотипов высокого риска. Метод не зависит от жизнеспособности вируса и обладает высокой аналитической чувствительностью при низком содержании вирусной ДНК в пробе.

Клиническое значение

Тест применяется по индивидуальному решению лечащего врача в отдельных ситуациях, не входящих в число стандартных диагностических алгоритмов: при расширенном обследовании пациентов с диагностированной ВПЧ-инфекцией других локализаций, при индивидуальной оценке пациентов с факторами риска оральной ВПЧ-инфекции, в том числе с практикой орогенитальных половых контактов. Тест не предназначен для дифференциальной диагностики опухолевых образований ротоглотки и шеи: при подозрении на опухоль ключевую роль играют осмотр оториноларинголога, визуализационные исследования и морфологическая оценка биопсийного материала, а не молекулярное исследование соскоба со слизистой ротоглотки.

Положительный результат подтверждает присутствие ВПЧ высокого канцерогенного риска в пробе со слизистой ротоглотки. Сам по себе этот результат не равнозначен диагнозу опухоли или предракового процесса: значительная часть оральных ВПЧ-инфекций протекает бессимптомно и со временем элиминируется без клинических последствий. Тактика после положительного результата определяется лечащим врачом и при необходимости включает осмотр оториноларинголога с детальной визуализацией ротоглотки, инструментальные исследования, при выявлении подозрительных изменений — биопсию с морфологическим исследованием. Если значимо разграничение генотипа возбудителя — прежде всего выявление ВПЧ 16, — выполняется отдельное исследование с раздельной идентификацией.

Отрицательный результат при адекватном КВМ снижает вероятность участия ВПЧ высокого риска в клинической картине, но не исключает оральной ВПЧ-инфекции — она может протекать с очаговым распределением вируса в эпителии, и однократный соскоб одной зоны может его не захватить. Рак ротоглотки также может развиваться без участия ВПЧ — у пациентов с длительным курением, злоупотреблением алкоголем и при сочетании этих факторов; отрицательный результат теста на ВПЧ не отменяет онкологической настороженности при наличии клинических признаков.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Тест даёт суммарный ответ по группе из четырнадцати генотипов высокого риска без указания конкретного типа; для разграничения генотипов, прежде всего для выявления ВПЧ 16 как наиболее значимого для ротоглотки, выполняется отдельное исследование. Генотипы низкого онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44 и другие) данным тестом не выявляются. Молекулярное обнаружение ВПЧ высокого риска в ротоглотке само по себе не равнозначно диагнозу опухоли или предракового процесса: оральная ВПЧ-инфекция распространена в популяции и в большинстве случаев протекает без клинических последствий. Положительный результат — фактор для индивидуальной оценки врачом, не самостоятельный диагноз. Валидность результата зависит от КВМ: при недостаточном клеточном материале в пробе отрицательные результаты не могут быть надёжно интерпретированы. Соскоб эпителиальных клеток слизистой ротоглотки требует точного забора квалифицированным специалистом. Тест не используется как инструмент популяционного скрининга оральной ВПЧ-инфекции и рака ротоглотки: международные медицинские и стоматологические организации скрининг орального ВПЧ не рекомендуют, и одобренных стандартизованных тестов для этой задачи на сегодня нет. Тестирование одной локализации не отменяет необходимости оценки других возможных локализаций ВПЧ-инфекции при соответствующих показаниях. Результат исследования требует интерпретации врачом — оториноларингологом, дерматовенерологом, онкологом, инфекционистом — с учётом клинической картины, данных осмотра ротоглотки и шейных лимфоузлов, результатов сопутствующих исследований и общей ситуации.