ПЦР-диагностика ВПЧ 16 и 18 типа + КВМ в урогенитальном соскобе

Анализ выявляет ДНК вирусов папилломы человека 16 и 18 типов в соскобе урогенитального тракта методом ПЦР с одновременным контролем взятия материала (КВМ). Результат выдаётся раздельно по двум типам в формате обнаружено / не обнаружено; параллельно оценивается адекватность клеточного состава пробы. Исследование направлено на выявление именно двух типов ВПЧ высокого онкогенного риска, которым в международных и российских рекомендациях по скринингу и ведению предраковых состояний шейки матки отведена особая клиническая роль. У женщин основной биоматериал — соскоб с шейки матки, включающий материал из зоны трансформации (эктоцервикса и эндоцервикса); у мужчин ВПЧ-тестирование в рутинной клинической практике не применяется и обсуждается в отдельных узких клинических ситуациях.

Вирусы папилломы человека — большая группа ДНК-содержащих вирусов, включающая более 200 типов, часть которых тропна к слизистой аногенитальной области. Клинически значимая классификация выделяет две группы: типы низкого онкогенного риска — возбудители преимущественно кондиломатозных поражений — и типы высокого онкогенного риска (HR-HPV), с которыми связана этиология цервикального и ряда других ВПЧ-ассоциированных раков. К HR-HPV относятся около 12-14 типов; среди них ВПЧ 16 и 18 занимают особое положение.

ВПЧ 16 и 18 — это типы, ответственные за наибольшую долю случаев рака шейки матки в мире: по совокупным эпидемиологическим данным они вызывают около 70% всех цервикальных карцином. ВПЧ 16 имеет особенно широкий онкогенный спектр и доминирует при плоскоклеточном раке шейки матки, а также лидирует в этиологии ВПЧ-ассоциированных раков других локализаций — анального канала, ротоглотки, вульвы, влагалища, полового члена. ВПЧ 18 отличается более тесной связью с железистыми формами — аденокарциномой шейки матки и аденокарциномой эндоцервикального происхождения, которые диагностически сложнее и часто выявляются на более поздних стадиях. Именно особая роль 16 и 18 в канцерогенезе определила их целевой статус для первичной профилактики: большинство применяемых вакцин против ВПЧ направлены в первую очередь против этих двух типов. 
Биологически ВПЧ передаётся при прямом контакте слизистых и кожи, преимущественно при половых контактах. У значительной доли инфицированных лиц возбудитель элиминируется иммунной системой в течение одного-двух лет без клинических последствий. У меньшей части пациентов, особенно при инфицировании онкогенными типами, возбудитель персистирует на слизистой шейки матки, что создаёт условия для развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), а при многолетнем персистирующем течении — её прогрессии до тяжёлых степеней и инвазивного рака. Именно персистенция онкогенных ВПЧ, особенно 16 и 18, — ключевое звено канцерогенеза, лежащее в основе современной стратегии скрининга и вторичной профилактики рака шейки матки. 
В международных и российских рекомендациях по скринингу рака шейки матки партиальное типирование с выявлением именно ВПЧ 16 и 18 занимает отдельное место в алгоритме триажа. В большинстве современных протоколов первичным скрининговым инструментом служит тест на совокупность ВР-ВПЧ (выявление 12-14 высокорисковых типов); при положительном результате такого скрининга определение наличия именно 16 или 18 типа определяет дальнейшую тактику. Обнаружение ВПЧ 16 или 18 — основание для немедленного направления на кольпоскопию независимо от результата цитологического исследования; при положительном ВР-ВПЧ без 16 и 18 обследование продолжается с учётом данных цитологии — возможно цитологическое тестирование с последующим решением о кольпоскопии при патологических находках. Эта двухуровневая стратегия отражает более высокий риск прогрессии ВПЧ 16 и 18 по сравнению с другими ВР-типами.

ПЦР выявляет специфические участки генома ВПЧ 16 и 18 — в большинстве тест-систем это консервативные области генов E6/E7 или L1, — обеспечивая прямое обнаружение вирусной ДНК в соскобе. Метод не зависит от продукции активной вирусной инфекции и сохраняет чувствительность при интегрированной форме вирусной ДНК в геном клетки, что клинически значимо, поскольку именно интеграция E6/E7 — ключевое событие в развитии злокачественной трансформации.

Параллельно с определением вирусной ДНК тест включает контроль взятия материала — отдельную реакцию на геномную ДНК человека, подтверждающую, что в пробе присутствует достаточное количество клеточного материала для корректной интерпретации результата. При ВПЧ-тестировании это принципиально важно: результат исследования напрямую зависит от того, содержит ли соскоб клетки зоны трансформации шейки матки — именно той области, где локализуется большинство ВПЧ-ассоциированных поражений. Если соскоб взят неадекватно и содержит мало клеточного материала, низкая концентрация возбудителя может не обнаружиться не из-за отсутствия инфекции, а из-за преаналитического дефекта. КВМ позволяет выявить такую ситуацию: при недостаточном количестве клеток в пробе лаборатория указывает в отчёте, что забор был неадекватным, и результат по возбудителю в этом случае требует осторожной интерпретации, а при клинической необходимости — повторного забора материала.

Клиническое значение

Исследование применяется избирательно, в определённых точках алгоритма ведения ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, а не как инструмент первичного скрининга. Ключевой клинический сценарий — триаж у женщин с положительным результатом предыдущего теста на совокупность ВР-ВПЧ: определение присутствия 16 и 18 типов используется для стратификации риска и выбора тактики обследования. Обнаружение ВПЧ 16 или 18 в этой клинической ситуации служит аргументом в пользу немедленной кольпоскопии; их отсутствие при положительном результате на другие ВР-типы смещает тактику в сторону цитологического триажа.

Второй значимый клинический сценарий — наблюдение после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN 2+), ассоциированной с ВПЧ 16 или 18. Оценка персистенции именно этих типов в ходе послеоперационного мониторинга имеет клиническое значение: их сохранение после лечения связано с повышенным риском остаточных или рецидивирующих поражений. Протоколы послеоперационного наблюдения, включающие ВПЧ-тестирование, рекомендованы действующими клиническими руководствами.

Третий сценарий — обследование женщин с цитологически документированной патологией шейки матки неясного клинического значения (ASC-US, LSIL) для стратификации риска и принятия решения о дальнейшей тактике. Здесь определение наличия 16 и 18 дополняет клиническую оценку.

У мужчин исследование применяется ограниченно, в отдельных клинических ситуациях — при наблюдении за партнёрами женщин с подтверждённой ВПЧ 16/18-ассоциированной цервикальной патологией в рамках индивидуального решения врача, при обследовании пациентов с анальными или пенильными поражениями, подозрительными на ВПЧ-ассоциированные. Рутинный скрининг мужчин на ВПЧ в международных и российских рекомендациях не предусмотрен.

Положительный результат подтверждает присутствие ДНК одного или обоих типов ВПЧ высокого риска, обладающих наибольшей онкогенной значимостью. Обнаружение ВПЧ 16 клинически весомо в силу его доминирующей роли в этиологии цервикальной карциномы и широкого спектра ВПЧ-ассоциированных раков. Обнаружение ВПЧ 18 особенно значимо в контексте повышенного риска аденокарциномы шейки матки — формы, которую сложнее выявить цитологически и которая может не давать очевидных изменений при стандартной цитологии. Одновременное обнаружение обоих типов у одной пациентки — относительно редкая клиническая ситуация, требующая особого внимания. Во всех случаях положительного результата интерпретация проводится в совокупности с данными цитологического исследования, результатами кольпоскопии и общей клинической картиной.

Отрицательный результат исследования снижает вероятность присутствия именно ВПЧ 16 и 18 в исследованном материале, но не исключает инфицирование другими онкогенными типами ВПЧ — теми самыми 12-14 ВР-типами, которые также ассоциированы с риском развития предраковых состояний и рака шейки матки. По этой причине отрицательный результат теста на 16 и 18 не может интерпретироваться как отсутствие ВПЧ-инфекции в принципе и не заменяет первичного скринингового тестирования на совокупность ВР-ВПЧ. При этом отрицательный результат на фоне адекватного КВМ имеет более высокую клиническую надёжность, чем при неадекватном заборе — это ещё одна причина, по которой контроль взятия материала входит в состав теста.

Подход к ведению женщин с подтверждённым инфицированием ВПЧ 16 или 18 определяется действующими клиническими рекомендациями и складывается из сочетания кольпоскопии, цитологического обследования, при необходимости биопсии с последующим гистологическим исследованием. Специфической противовирусной терапии, направленной на эрадикацию ВПЧ у инфицированных пациентов, в современной практике не существует; клиническое ведение сосредоточено на своевременной диагностике и лечении предраковых состояний до их прогрессии. Вакцинация против ВПЧ остаётся основой первичной профилактики и наиболее эффективна при проведении до начала половой жизни.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его активной репликации или функциональном состоянии вирусного генома; положительный результат подтверждает инфицирование, но не характеризует клиническую стадию процесса. Тест избирательно выявляет ВПЧ 16 и 18 типов; инфицирование другими типами ВПЧ высокого онкогенного риска — а их около 12-14, и все они клинически значимы в контексте скрининга рака шейки матки — данным исследованием не детектируется. По этой причине тест не используется как инструмент первичного скрининга; для первичного скрининга предназначены валидированные тесты на совокупность ВР-ВПЧ. Качественный формат теста не даёт оценки количества вирусной ДНК в пробе, а также не разграничивает эпизомальную и интегрированную формы вирусной ДНК — параметр, имеющий отношение к прогностической оценке в клинических исследованиях, но не применяемый в рутинной клинической практике. Контроль взятия материала позволяет выявить неадекватный забор с недостаточным количеством клеток в пробе, однако сам по себе не гарантирует захват клеток зоны трансформации — анатомически ключевой области для выявления ВПЧ-ассоциированных поражений: при неоптимальном заборе ВПЧ может быть не обнаружен даже при формально адекватном количестве клеточного материала. При отрицательном результате с недостаточным показателем КВМ забор материала повторяется. Предшествующая местная терапия с использованием антисептиков, а также применение противогрибковых и антибактериальных средств в области шейки матки непосредственно перед забором могут снижать количество вирусной ДНК в пробе. ПЦР не заменяет кольпоскопического и цитологического обследования при ведении пациенток с подозрением на ВПЧ-ассоциированную патологию шейки матки. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом, онкогинекологом — с учётом клинической картины, данных цитологического исследования, кольпоскопии, гистологического исследования при его выполнении и общей клинической ситуации.