ПЦР-диагностика ВПЧ 16 и 18 типа в урогенитальном соскобе, количественное исследование

Исследование измеряет концентрацию двух наиболее онкогенных типов вируса папилломы человека в эпителии урогенитального тракта. Тест определяет, присутствуют ли ВПЧ 16 и/или 18 типа, и указывает вирусную нагрузку каждого из них. 
Методом ПЦР в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта определяется наличие и концентрация ДНК ВПЧ типов 16 и 18. Результат по каждому типу выдаётся отдельно в количественном формате; при отсутствии вирусной ДНК указывается «не обнаружено». Конкретные единицы измерения и пределы количественного определения зависят от используемой тест-системы лаборатории. ВПЧ типов 16 и 18 относятся к группе высокого онкогенного риска и суммарно являются причиной примерно 70% всех случаев рака шейки матки; именно поэтому их выделяют из общей группы высокоонкогенных типов и определяют отдельно. ПЦР превосходит цитологическое исследование по чувствительности при выявлении самой инфекции, однако ПЦР и цитология решают разные задачи и в скрининговых алгоритмах дополняют друг друга.

ВПЧ (Human papillomavirus, HPV) — безоболочечный двухцепочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. Из более чем 200 описанных типов около 14 классифицированы как типы высокого онкогенного риска. Тип 16 обладает наиболее высоким онкогенным потенциалом среди всех типов ВПЧ и ассоциирован с наибольшим риском прогрессирования в CIN 3 и инвазивный рак. Тип 18 занимает второе место по онкогенности и особенно тесно связан с аденокарциномой шейки матки — злокачественной опухолью из железистого эпителия цервикального канала, которая хуже выявляется при стандартном цитологическом скрининге по сравнению с плоскоклеточным раком. Суммарно типы 16 и 18 ответственны за около 70% всех случаев рака шейки матки.

ВПЧ передаётся при прямом контакте кожа-к-коже или слизистая-к-слизистой, преимущественно при половых контактах. Большинство сексуально активных людей инфицируются ВПЧ хотя бы раз в течение жизни. Около 90% инфекций разрешаются спонтанно в течение 1–2 лет благодаря иммунному ответу. Клинически значимым является не однократное обнаружение вируса, а его персистенция — сохранение того же типа ВПЧ при повторных исследованиях на протяжении более 1–2 лет. Именно персистирующая инфекция типами 16 и/или 18 является наиболее значимым фактором риска развития предраковых изменений и рака шейки матки. Развитие инвазивного рака — длительный процесс, занимающий, как правило, 10–20 лет от момента инфицирования, что создаёт широкое окно для своевременного выявления и лечения предраковых состояний.

Профилактическая вакцинация против ВПЧ (современные поливалентные вакцины включают типы 16 и 18 наряду с другими) высокоэффективна при вакцинации до контакта с вирусом, однако не заменяет скрининга, поскольку не влияет на уже существующую инфекцию.

Клиническое значение

Отдельное определение ДНК ВПЧ типов 16 и 18 с количественной оценкой занимает специфическую нишу в алгоритмах скрининга рака шейки матки. Согласно действующим рекомендациям, обнаружение ВПЧ 16 или 18 при скрининге является показанием для направления на кольпоскопию даже при нормальной цитологии, тогда как обнаружение других высокоонкогенных типов при нормальной цитологии, как правило, требует повторного тестирования через 12 месяцев. Такой дифференцированный подход обусловлен значительно более высоким риском предраковых поражений при инфицировании именно этими двумя типами по сравнению с другими высокоонкогенными типами ВПЧ.

Количественный формат потенциально предоставляет дополнительную информацию при динамическом наблюдении. При повторных исследованиях количественный результат может помогать в разграничении персистенции (стабильный или нарастающий уровень ДНК того же типа) и элиминации (снижение до неопределяемого уровня). Однако необходимо учитывать, что действующие скрининговые алгоритмы (ASCCP, USPSTF, WHO) основаны на качественном определении ВПЧ и генотипировании, а не на пороговых значениях вирусной нагрузки. Количественная вирусная нагрузка ВПЧ в настоящее время не является стандартным критерием принятия клинических решений, и валидированных пороговых значений для стратификации риска не установлено. Клинические решения основываются на факте обнаружения вируса, его типе и результатах цитологии.

Исследование применяется в нескольких контекстах. Как компонент первичного скрининга рака шейки матки — для выделения типов 16 и 18 из общей группы высокоонкогенных типов с целью дифференцированной тактики наблюдения. Как инструмент триажа — при результате цитологии неопределённого значения (ASC-US) обнаружение ВПЧ 16 или 18 является более весомым аргументом в пользу кольпоскопии, чем обнаружение других высокоонкогенных типов. Как инструмент наблюдения после лечения предраковых поражений шейки матки (CIN 2/3) — обнаружение ВПЧ 16 или 18 после эксцизионного лечения является фактором риска рецидива и требует более интенсивного наблюдения; исчезновение ранее выявленного типа — благоприятный прогностический признак.

У иммунокомпрометированных пациентов (лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, реципиенты трансплантатов, пациенты на иммуносупрессивной терапии) персистенция ВПЧ 16 и 18 встречается чаще, а прогрессирование в предраковые поражения происходит быстрее. Для этих пациентов действуют более интенсивные протоколы скрининга с укороченными интервалами.

Необходимо учитывать, что данный тест определяет только два типа ВПЧ высокого онкогенного риска из четырнадцати. Остальные высокоонкогенные типы (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) суммарно ответственны примерно за 30% случаев рака шейки матки. Отрицательный результат по ВПЧ 16 и 18 не исключает инфицирования другими высокоонкогенными типами и не является основанием для отказа от скрининга. Для полноценного ВПЧ-скрининга, рекомендованного действующими руководствами, предпочтительно типирование всех 14 типов высокого онкогенного риска. Тест также не определяет типы низкого онкогенного риска (6, 11 и др.), ответственные за аногенитальные кондиломы.

Исследование валидировано для цервикальных образцов; применение для скрининга анального, орофарингеального или пенильного рака не входит в стандартные показания. У женщин моложе 25 лет рутинное тестирование на ВПЧ не рекомендуется, поскольку транзиторная инфекция в этом возрасте чрезвычайно распространена и в подавляющем большинстве случаев разрешается спонтанно.

Определение ВПЧ 16 и 18 типов наиболее информативно как компонент скринингового алгоритма для выделения наиболее высокорисковых типов, при триаже ASC-US, при наблюдении после лечения CIN 2/3 и у иммунокомпрометированных пациентов. Как самостоятельный тест (вне контекста полного ВПЧ-скрининга на 14 типов) его информативность ограничена, поскольку отрицательный результат по двум типам не исключает наличия других высокоонкогенных типов.

Ограничения

Обнаружение ДНК ВПЧ 16 и/или 18 типа, даже в количественном формате, не является диагнозом предракового поражения или рака. Большинство инфекций ВПЧ 16 и 18 разрешаются спонтанно; клинически значимой является персистенция, которую можно оценить только при повторном тестировании через 12 и более месяцев. Однократный положительный результат — основание для дальнейшего обследования (кольпоскопия), а не для тревоги. 
Количественный результат (вирусная нагрузка) не имеет установленных пороговых значений для принятия клинических решений в рамках действующих скрининговых алгоритмов. Высокая вирусная нагрузка статистически ассоциирована с повышенным риском предраковых поражений, однако не является самостоятельным диагностическим критерием. Тактика ведения определяется фактом обнаружения вируса, его типом и результатами цитологии, а не уровнем вирусной нагрузки. Для корректного сравнения при повторных исследованиях рекомендуется использовать одну и ту же тест-систему. 
Тест определяет только типы 16 и 18. Остальные 12 типов высокого онкогенного риска (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) не определяются. Отрицательный результат не исключает инфицирования другими высокоонкогенными типами и не заменяет полноценного ВПЧ-скрининга на 14 типов. Типы низкого онкогенного риска (6, 11 и др.) также не выявляются. 
Отрицательный результат не исключает поражений, расположенных вне зоны забора, например в эндоцервиксе при неполном захвате зоны трансформации. 
Качество преаналитического этапа критически влияет на достоверность результата. Местное применение антисептиков, спермицидов или лекарственных средств непосредственно перед исследованием, примесь крови, а также забор материала во время менструации могут искажать результат. 
Исследование определяет наличие и концентрацию ДНК, но не оценивает морфологические изменения эпителия; при ВПЧ-инфекции прогностическое значение вирусной нагрузки ограничено. Для морфологической оценки необходимо цитологическое исследование и, при наличии показаний, кольпоскопия с биопсией.