Уровень витамин Д 25-OH (Витамин D) общий в крови

Исследование представляет собой количественное определение концентрации 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) в сыворотке крови. Эта форма является основным циркулирующим метаболитом витамина D и наиболее достоверным биомаркером, отражающим общий статус витамина D в организме. 25(OH)D образуется в печени из двух предшественников: витамина D3 (холекальциферола), который синтезируется в коже под действием ультрафиолетового излучения спектра B, и витамина D2 (эргокальциферола), поступающего с пищей или добавками. После образования в печени 25(OH)D поступает в кровь, где циркулирует в связанном с белком-переносчиком виде. Именно эта транспортная форма и определяется при лабораторном анализе. Её концентрация в сыворотке отражает совокупность всех источников витамина D — кожный синтез, диетическое поступление и приём добавок — и позволяет оценить как дефицит, так и потенциально опасный избыток. 
Организм человека способен самостоятельно синтезировать витамин D, что отличает его от большинства других витаминов. Под действием ультрафиолетовых лучей (длина волны 290–315 нм) в коже из 7-дегидрохолестерола образуется холекальциферол. Эффективность этого процесса зависит от множества факторов: географической широты, сезона, времени суток, облачности, площади открытой кожи и содержания меланина. В регионах с длительным осенне-зимним периодом кожный синтез существенно снижается или полностью прекращается на несколько месяцев. Второй путь поступления — пищевой: витамин D содержится в жирной рыбе (лосось, скумбрия, сардины), рыбьем жире, яичном желтке, печени и обогащённых продуктах. Однако вклад диетического поступления в общий статус витамина D обычно невелик без целенаправленного приёма добавок.

Клиническое значение

Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, обеспечивая нормальное всасывание кальция в кишечнике и его включение в костную ткань. Без достаточного количества витамина D кальций не усваивается, даже если его поступление с пищей адекватно. Организм компенсирует это усиленной работой паращитовидных желёз: они начинают вырабатывать больше паратиреоидного гормона, который «вымывает» кальций из костей для поддержания его нормальной концентрации в крови. Этот механизм называется вторичным гиперпаратиреозом и при длительном течении приводит к прогрессирующей потере костной массы.

У детей дефицит витамина D проявляется рахитом — нарушением минерализации растущих костей. Клинические признаки включают деформацию скелета (искривление ног, утолщение рёберно-хрящевых сочленений — так называемые «рахитические чётки»), задержку роста, позднее прорезывание зубов и мышечную слабость. У взрослых аналогичное нарушение минерализации называется остеомаляцией и проявляется диффузными болями в костях, мышечной слабостью, нарушением походки и повышенным риском переломов. У пожилых людей дефицит витамина D ускоряет потерю костной массы, способствует развитию остеопороза и существенно повышает риск переломов шейки бедра — одной из наиболее частых и инвалидизирующих травм старшего возраста.

На ранних стадиях дефицит витамина D может не проявляться явными симптомами со стороны костей. Пациенты нередко отмечают повышенную утомляемость, мышечные боли, общую слабость, ухудшение настроения и сна. У детей ранними признаками могут быть раздражительность, повышенная потливость и снижение аппетита. Эти жалобы неспецифичны и могут быть обусловлены множеством других причин. Сами по себе они не являются основанием для диагноза дефицита витамина D, но при их наличии у пациента из группы риска врач может рекомендовать лабораторное определение 25(OH)D для объективной оценки.

Помимо костного обмена, витамин D участвует в регуляции иммунной системы. Он влияет на работу как врождённого, так и адаптивного иммунитета: способствует выработке антимикробных пептидов в клетках слизистых оболочек, модулирует активность макрофагов и Т-лимфоцитов, участвует в контроле воспалительных процессов. Дефицит витамина D ассоциирован с повышенной восприимчивостью к респираторным инфекциям — эта связь подтверждена в нескольких мета-анализах, показавших умеренное снижение частоты острых респираторных инфекций при коррекции дефицита. Обсуждается роль витамина D как фактора риска ряда аутоиммунных заболеваний (рассеянный склероз, сахарный диабет 1 типа, воспалительные заболевания кишечника), однако для большинства из них причинно-следственные связи пока не установлены, и имеющиеся данные носят преимущественно ассоциативный характер.

Связь уровня витамина D с сердечно-сосудистыми, онкологическими и метаболическими заболеваниями активно изучается. Эпидемиологические исследования выявляют корреляцию между низким уровнем 25(OH)D и повышенным риском некоторых из этих состояний, однако крупные рандомизированные исследования в большинстве случаев не подтвердили, что приём добавок витамина D снижает их частоту. Это не означает, что витамин D не играет роли в этих процессах, но говорит о том, что коррекция дефицита не является доказанной стратегией профилактики этих заболеваний.

Исследование назначается при наличии клинических показаний или принадлежности к группе риска. К основным группам риска дефицита витамина D относятся: пожилые люди с ограниченной подвижностью и минимальным пребыванием на солнце; лица с тёмной кожей (меланин снижает эффективность кожного синтеза, и при одинаковом времени пребывания на солнце в коже образуется значительно меньше холекальциферола); пациенты с ожирением (витамин D депонируется в жировой ткани, снижая его доступность в кровотоке); беременные и кормящие женщины (повышенная потребность для обеспечения минерализации скелета плода и ребёнка); дети раннего возраста, особенно находящиеся на исключительно грудном вскармливании (грудное молоко содержит мало витамина D); жители регионов с длительным осенне-зимним периодом и коротким световым днём. Рутинный скрининг всех бессимптомных взрослых в настоящее время не рекомендован большинством профессиональных сообществ.

Анализ показан при заболеваниях, нарушающих всасывание или обмен жирорастворимых витаминов. При целиакии, болезни Крона, муковисцидозе, хроническом панкреатите и синдроме мальабсорбции организм может не усваивать витамин D даже при его достаточном поступлении с пищей. При хронических заболеваниях печени нарушается превращение витамина D в 25(OH)D, а при хронической болезни почек — его дальнейшая активация в форму 1,25(OH)₂D. Проще говоря, печень и почки последовательно «включают» витамин D, переводя его из неактивной формы в рабочую. При заболеваниях этих органов одно или оба звена могут быть нарушены, и уровень 25(OH)D в крови может не полностью отражать количество биологически доступной формы. В таких ситуациях врач может рекомендовать дополнительные исследования.

Определение уровня 25(OH)D показано при подозрении на нарушения кальциево-фосфорного обмена: гипокальциемии, гипофосфатемии, повышении уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), при патологических переломах и при подготовке к назначению препаратов для лечения остеопороза. Мониторинг уровня витамина D также обоснован у пациентов, уже получающих заместительную терапию, для оценки адекватности дозировки и достижения целевых значений.

Приём ряда лекарственных препаратов может влиять на уровень витамина D. Глюкокортикоиды, противоэпилептические средства (фенитоин, карбамазепин), рифампицин и некоторые антиретровирусные препараты ускоряют распад витамина D в печени, снижая его концентрацию в крови. У пациентов, длительно принимающих эти препараты, контроль уровня 25(OH)D обоснован.

Исследование также позволяет выявить избыток витамина D. Токсичность развивается, как правило, при длительном приёме высоких доз препаратов без медицинского контроля и практически никогда не возникает от пребывания на солнце или обычного питания. Механизм кожного синтеза обладает встроенной системой саморегуляции: при длительном пребывании на солнце избыточный провитамин D разрушается в коже, что предотвращает накопление. С препаратами такой защиты нет. Избыток витамина D приводит к повышению уровня кальция в крови (гиперкальциемии), что проявляется тошнотой, рвотой, жаждой, учащённым мочеиспусканием, слабостью, спутанностью сознания. При длительном избытке возможно повреждение почек — отложение кальция в почечной ткани (нефрокальциноз) и образование камней. Контроль уровня 25(OH)D позволяет своевременно выявить накопление и скорректировать дозировку.

Дефицит витамина D является одной из наиболее распространённых витаминных недостаточностей в мире. По данным эпидемиологических исследований, от 30 до 80% населения стран с умеренным климатом имеют уровень 25(OH)D ниже оптимального. Распространённость дефицита определяется совокупностью климатических, поведенческих и генетических факторов: ограниченное пребывание на солнце, использование солнцезащитных средств, преимущественно закрытая одежда, особенности питания, тёмный цвет кожи, пожилой возраст, ожирение. Эта высокая распространённость обосновывает клиническое внимание к определению уровня витамина D у пациентов из групп риска, хотя и не является аргументом в пользу поголовного скрининга.

Ограничения метода

Уровень 25(OH)D в крови подвержен выраженным сезонным колебаниям: максимальные значения наблюдаются в конце лета, минимальные — в конце зимы и весной. Однократное измерение отражает статус витамина D на момент забора крови и может не характеризовать среднегодовую обеспеченность. При интерпретации результата следует учитывать время года.  Острые воспалительные и инфекционные заболевания могут временно снижать уровень 25(OH)D вне зависимости от истинной обеспеченности организма. Анализ, выполненный на фоне острого заболевания, госпитализации или хирургического вмешательства, может давать заниженный результат, не отражающий привычный статус пациента. 
Концентрация 25(OH)D в сыворотке зависит от уровня витамин-D-связывающего белка (DBP), который, в свою очередь, изменяется при беременности, заболеваниях печени и нефротическом синдроме. В этих ситуациях общий уровень 25(OH)D может не полностью отражать количество биологически доступной (свободной) формы витамина. 
Уровень 25(OH)D отражает запасы витамина D, но не его конечную активную форму — 1,25-дигидроксивитамин D (1,25(OH)₂D, кальцитриол), которая образуется в почках и непосредственно осуществляет биологические эффекты. При хронической болезни почек уровень 25(OH)D может быть нормальным или даже повышенным, тогда как активной формы недостаточно.  Рутинное определение 1,25(OH)₂D для оценки общего статуса витамина D не рекомендовано — этот тест назначается при специальных показаниях (гранулёматозные заболевания, некоторые формы гиперкальциемии, хроническая болезнь почек).
Результат анализа следует интерпретировать совместно с клинической картиной, данными о приёме препаратов, сезоне, образе жизни, уровне кальция, фосфора, паратиреоидного гормона и сопутствующих заболеваниях. Интерпретацию проводит лечащий врач (терапевт, эндокринолог, ревматолог, гастроэнтеролог, нефролог, педиатр, акушер-гинеколог).