Уровень тропонина I в крови (высокочувствительный)

Тропонины — небольшие структурные белки сократительного аппарата мышечных клеток, регулирующие взаимодействие актина и миозина при каждом сокращении. Два вида кардиальных тропонинов — cTn-I и cTn-T — структурно отличаются от тропонинов скелетных мышц, что позволяет их изолированно выявлять методами иммуноанализа. Разница концентраций тропонина между клетками миокарда и плазмой крови значительно выше, чем для других кардиомаркёров (ферментов КФК-МВ, ЛДГ и миоглобина), что обеспечивает исключительную чувствительность и специфичность тропонина как маркёра повреждения миокарда.
В норме тропонин-I находится внутри кардиомиоцитов в двух фракциях: около 5% — в свободном виде в цитоплазме, остальная часть — связана с мышечными филаментами (миофибриллами). Эта двойственность объясняет характерную двухфазную кинетику тропонина после повреждения миокарда. При нарушении целостности клеточной мембраны первой высвобождается цитоплазматическая фракция, обеспечивая раннее повышение в крови уже через 1–3 часа; через 6 часов концентрация увеличивается у 95% пациентов с инфарктом. На более поздней стадии, соответствующей необратимому поражению и деградации миофибрилл, высвобождается основная связанная фракция, вследствие чего повышенная концентрация тропонина сохраняется в крови в течение 1–2 недель. Период повышенного уровня тропонина перекрывает «диагностические окна» как КФК-МВ (2–3 суток), так и ЛДГ (5–7 суток), что делает тропонин наиболее универсальным кардиомаркёром по временному охвату.

Термин «высокочувствительный» не подразумевает определение особой формы тропонина, а относится к аналитическим характеристикам современных тест-систем последнего поколения. Высокочувствительный метод (hs-cTnI) превышает аналитическую чувствительность стандартного метода в 10–50 раз: нижний предел детекции составляет 1–5 нг/л вместо 10–50 нг/л, а аналитическая вариация в диапазоне верхней границы нормы не превышает 10%. Это позволяет точно количественно измерить тропонин даже у здоровых людей, у которых постоянно происходит минимальный физиологический оборот кардиомиоцитов.

Клиническое значение

Повреждение миокарда, острое повреждение и инфаркт — не одно и то же. Для корректной клинической интерпретации результата необходимо различать три уровня. Повышение hs-cTnI выше 99-го перцентиля указывает на повреждение кардиомиоцитов — факт гибели или повреждения клеток сердечной мышцы, но не определяет ни причину, ни механизм. Если при серийных измерениях определяется нарастание и/или снижение показателя, повреждение расценивается как острое. Однако диагноз инфаркта миокарда устанавливается только при сочетании острого повреждения с клиническими признаками ишемии: типичной симптоматикой, ишемическими изменениями на ЭКГ, данными визуализации (нарушение локальной сократимости) или подтверждённой коронарной окклюзией. Таким образом, повышенный тропонин не равен инфаркту — он требует клинической интерпретации. Стабильно повышенный уровень без динамики указывает на хроническое повреждение миокарда, а не на острое событие. 

Инфаркт миокарда 1-го и 2-го типа . Отдельное клиническое значение имеет разграничение двух типов инфаркта, при которых hs-cTnI демонстрирует характерную динамику, но тактика лечения принципиально различается. Инфаркт 1-го типа обусловлен разрывом или эрозией атеросклеротической бляшки с образованием тромба в коронарной артерии и острой окклюзией; тактика — экстренная реперфузия (ЧКВ, тромболизис). Инфаркт 2-го типа возникает вследствие дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой без тромботической окклюзии: выраженная тахиаритмия, тяжёлая анемия, гипотензия, гипоксемия, сепсис, гипертонический криз, дыхательная недостаточность. В этих случаях hs-cTnI также демонстрирует динамику нарастания и снижения, однако лечебная тактика направлена прежде всего на коррекцию основного состояния, вызвавшего ишемию, а не на коронарное вмешательство. Без понимания этого разграничения повышение тропонина у пациента с сепсисом или тяжёлой анемией может быть ошибочно интерпретировано как показание к экстренной коронарографии.

Ранняя диагностика острого инфаркта миокарда является основной клинической задачей определения hs-cTnI . Высокочувствительный метод фиксирует повышение уже через 1–3 часа от начала симптомов, что позволило внедрить ускоренные алгоритмы диагностики: протокол 0/1 час (два измерения с интервалом 1 час), 0/2 часа и 0/3 часа, рекомендованные Европейским обществом кардиологов (ESC). При стандартном методе предыдущего поколения для надёжного исключения инфаркта требовался интервал 6–12 часов. Ускорение диагностики на часы имеет прямое клиническое значение: раннее подтверждение инфаркта позволяет быстрее начать реперфузионную терапию, а раннее исключение — избежать ненужной госпитализации и инвазивных процедур.
При очень раннем обращении пациента — в первые 1–2 часа от начала боли — даже высокочувствительный тропонин может ещё не выйти за пределы диагностического порога. Поэтому отрицательный результат первого измерения в столь ранние сроки не исключает инфаркт окончательно и требует повторного определения по ускоренному алгоритму с обязательным учётом клинической картины и ЭКГ. Именно серийные измерения, а не одиночный результат, лежат в основе современных протоколов.

По результатам ЭКГ пациентов с острой болью в грудной клетке разделяют на две категории. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (STEMI) — это состояние обычно отражает острую полную окклюзию коронарной артерии, у большинства таких пациентов развивается инфаркт 1-го типа; диагноз устанавливается по ЭКГ, и тропонин играет подтверждающую роль. Пациенты с острым коронарным синдромом без подъёма ST (NSTE-ACS) — это состояние может соответствовать инфаркту без подъёма ST (NSTEMI) или нестабильной стенокардии (ишемия без гибели клеток). Именно в этой группе высокочувствительный тропонин имеет наибольшее значение: применение hs-cTnI существенно повышает выявляемость NSTEMI, особенно в ранний период, и допускает использование быстрых алгоритмов для своевременного выбора терапии.

Феномен вымывания после тромболизиса . После успешного проведения тромболитической терапии наблюдается более выраженный подъём уровня тропонина по сравнению с пациентами со стойкой окклюзией. Это обусловлено восстановлением кровотока и массивным вымыванием тропонина из зоны некроза в кровоток. Данный феномен является косвенным признаком успешной реперфузии и не свидетельствует об ухудшении.

Некоронарные причины повышения hs-cTnI . Помимо инфарктов 1-го и 2-го типа, повышение тропонина обнаруживается при множестве состояний, не являющихся инфарктом, но вызывающих реальное повреждение кардиомиоцитов: миокардит (вирусный, аутоиммунный), тромбоэмболия лёгочной артерии (перегрузка правого желудочка), острая и декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, контузия сердца при травме грудной клетки, кардиоверсия и катетерные процедуры, интенсивная физическая нагрузка (марафон, триатлон — транзиторное повышение у здоровых спортсменов), хроническая болезнь почек (замедление клиренса и хроническое повреждение), субарахноидальное кровоизлияние (нейрогенное оглушение миокарда), перикардит, инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз), структурные аномалии сердца. Увеличенный уровень тропонина, наблюдаемый у значимой части пациентов отделений неотложной терапии, обычно ассоциирован с более неблагоприятным прогнозом и длительностью пребывания. Дифференциация от инфаркта основана на динамическом паттерне, клинической картине и данных инструментальных методов.

COVID-19 . Определение hs-cTnI рекомендовано в числе лабораторных тестов для диагностики и оценки степени тяжести осложнений новой коронавирусной инфекции. Повышение тропонина при COVID-19 отражает вовлечение миокарда (прямое вирусное повреждение, цитокиновый шторм, микротромбозы коронарного русла) и часто коррелирует с неблагоприятным прогнозом.

Стратификация кардиоваскулярного риска у стабильных амбулаторных пациентов . Возможность определять минимальные концентрации тропонина у здоровых людей открыла новое направление. Даже незначительное стабильное повышение hs-cTnI выше медианы для здоровой популяции ассоциировано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти в долгосрочной перспективе. Это позволяет выявлять субклиническое повреждение миокарда при хронических состояниях: стабильная ишемическая болезнь сердца, гипертрофия левого желудочка, артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, лёгочная гипертензия. Пилотные исследования показали, что добавление hs-cTnI к системе оценки сердечно-сосудистых рисков SCORE улучшает прогнозирование у мужчин. В апреле 2022 года тест на hs-cTnI был включён в Национальное руководство «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации» в качестве исследования для прогнозирования кардиоваскулярного риска.
Вместе с тем использование hs-cTnI для долгосрочной стратификации риска является дополнительным, а не самостоятельным инструментом. Результат должен интерпретироваться совместно с традиционными факторами риска (курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, семейный анамнез), функцией почек, наличием структурных заболеваний сердца и данными инструментальных методов. Определение hs-cTnI не заменяет клиническую оценку и не используется как изолированный скрининговый тест у бессимптомных лиц.

Пол-специфические пороги . Высокочувствительные методы выявили устойчивое различие в концентрации тропонина между мужчинами и женщинами: у мужчин базальный уровень и 99-й перцентиль выше. Использование единого порога для обоих полов приводит к недодиагностике инфаркта у женщин и гипердиагностике у мужчин. Современные рекомендации ESC предлагают пол-специфические пороговые значения.

Кардиоонкология . В кардиоонкологии серийное определение hs-cTnI используется как маркёр раннего субклинического повреждения миокарда на фоне потенциально кардиотоксичной терапии. Антрациклины (доксорубицин, эпирубицин), HER2-таргетная терапия (трастузумаб) и другие кардиотоксичные препараты способны вызывать повреждение кардиомиоцитов, и повышение тропонина в динамике может предшествовать снижению сократительной функции левого желудочка. Серийное определение hs-cTnI до, во время и после курса химиотерапии позволяет выявить кардиотоксичность на доклинической стадии и служит основанием для более тщательного кардиологического наблюдения, назначения кардиопротективной терапии или коррекции режима лечения.

Перипроцедурное повреждение миокарда . После чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), аортокоронарного шунтирования (АКШ), катетерных абляций, кардиоверсий определение hs-cTnI используется для оценки перипроцедурного повреждения. Существуют отдельные диагностические критерии перипроцедурного инфаркта с более высокими порогами, поскольку определённая степень повреждения при этих процедурах неизбежна.

Ограничения

Повышение hs-cTnI указывает на повреждение кардиомиоцитов, но не на его причину и не эквивалентно диагнозу инфаркта миокарда. Диагноз инфаркта устанавливается только при сочетании острого повреждения (динамика тропонина) с клиническими признаками ишемии в соответствии с Четвёртым универсальным определением инфаркта миокарда. Необходимо различать инфаркт 1-го типа (тромботическая окклюзия — показана реперфузия) и 2-го типа (дисбаланс потребности/доставки кислорода — показана коррекция основного состояния): тактика лечения принципиально различается.
Однократное определение hs-cTnI не позволяет установить или исключить диагноз инфаркта. Необходимы серийные измерения (минимум два — с интервалом 1, 2 или 3 часа). При очень раннем обращении (первые 1–2 часа от начала боли) первый результат может быть отрицательным; это не исключает инфаркт и требует повторного определения.
Высокая чувствительность сопровождается снижением специфичности: повышение выявляется при миокардите, ТЭЛА, сепсисе, аритмиях, сердечной недостаточности, ХБП, структурных аномалиях сердца, интенсивной физической нагрузке и многих других состояниях. Это подчёркивает важность серийного тестирования и оценки результатов в клиническом контексте.
При хронической болезни почек уровень hs-cTnI может быть стабильно повышен вследствие сочетания замедленного клиренса и хронического субклинического повреждения. Диагностическим для инфаркта у пациентов с ХБП считается нарастание более чем на 20% от базального уровня в течение 3–6 часов.
Пол-специфические пороги: у мужчин 99-й перцентиль выше, чем у женщин. Использование единого порога снижает диагностическую точность. Рекомендуется использование пол-специфических значений.
После успешного тромболизиса наблюдается более выраженный подъём тропонина (феномен вымывания) — косвенный признак успешной реперфузии, который не следует интерпретировать как нарастание повреждения.
Использование hs-cTnI для долгосрочной стратификации кардиоваскулярного риска у стабильных амбулаторных пациентов является дополнительным инструментом и не заменяет клиническую оценку, традиционные факторы риска и инструментальные методы. Определение hs-cTnI не используется как изолированный скрининговый тест.
У спортсменов после интенсивной нагрузки возможно транзиторное повышение, нормализующееся в течение 24–48 часов. Плановое определение следует проводить не ранее чем через 48 часов после интенсивной нагрузки.

Результаты интерпретируются врачом (кардиолог, терапевт, реаниматолог) с учётом клинической картины, ЭКГ, данных визуализации, серийной динамики и сопутствующих заболеваний.