Уровень пепсиногена I и пепсиногена II в крови, включая соотношение

Пепсиногены — неактивные предшественники (зимогены) основного пищеварительного фермента желудка пепсина. В кислой среде желудочного сока пепсиногены превращаются в пепсин, расщепляющий белки пищи. Существуют две различные группы пепсиногенов, продуцируемые разными клетками слизистой оболочки желудка: пепсиноген I (PGI) вырабатывается главными клетками и клетками шеечных желёз исключительно в фундальных (кислотопродуцирующих) железах тела и дна желудка, тогда как пепсиноген II (PGII) имеет более широкое распределение — помимо тех же отделов он синтезируется в кардиальных железах, антральных железах и бруннеровых железах двенадцатиперстной кишки. Проще говоря, первый маркёр отражает состояние верхних отделов желудка, а второй — всей слизистой оболочки желудка и начального отдела тонкой кишки. Около 1% синтезированных пепсиногенов поступает в кровоток, и именно эта фракция определяется при анализе крови. Значение для клинической практики имеет то обстоятельство, что уровень PGI в крови отражает количество и функциональное состояние фундальных желёз: при атрофии слизистой оболочки тела желудка главные клетки гибнут, и PGI закономерно снижается. PGII, напротив, вырабатывается более распространённым типом клеток, и его концентрация при атрофическом гастрите снижается значительно меньше или даже повышается (при воспалении, инфекции Helicobacter pylori). Соотношение PGI/PGII объединяет оба показателя в единый индекс: его снижение указывает на атрофию слизистой оболочки тела желудка с высокой диагностической точностью. Именно поэтому данное исследование нередко называют «серологической биопсией желудка» — оно позволяет оценить состояние слизистой оболочки по анализу крови, без эндоскопии.

Клиническое значение

Скрининг атрофического гастрита является центральной клинической задачей данного исследования . Хронический атрофический гастрит — состояние, при котором функциональные железы слизистой оболочки желудка постепенно замещаются фиброзной тканью и кишечным эпителием (кишечная метаплазия). Процесс протекает бессимптомно на протяжении лет и десятилетий. Основные причины — хроническая инфекция Helicobacter pylori (наиболее частая) и аутоиммунный гастрит (антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Кастла). Атрофический гастрит является ключевым звеном каскада Корреа — последовательности морфологических изменений, ведущих от нормальной слизистой через хроническое воспаление, атрофию, кишечную метаплазию и дисплазию к аденокарциноме желудка кишечного типа. Выраженный атрофический гастрит, являющийся важнейшим фактором риска рака желудка, может развиться, по меньшей мере, у 10% лиц, инфицированных H. pylori. Раннее выявление атрофии позволяет включить пациента в программу эндоскопического наблюдения и предотвратить дальнейшее развитие патологического процесса.
Изменения пепсиногенов при атрофии подчиняются чёткой патофизиологической логике. При атрофии слизистой оболочки тела желудка главные клетки фундальных желёз гибнут, PGI снижается, PGII остаётся относительно стабильным или повышается (PGII продуцируется также пилорическими железами, которые при метаплазии могут распространяться проксимально), соотношение PGI/PGII снижается. При изолированном антральном гастрите (без атрофии тела) PGI остаётся нормальным, PGII может повышаться (воспаление стимулирует продукцию PGII), PGI/PGII умеренно снижается. При пангастрите с атрофией и тела, и антрального отдела снижаются оба показателя, но PGI — в большей степени. Таким образом, комбинация PGI и PGI/PGII позволяет не только выявить атрофию, но и ориентировочно оценить её топографию.

Оценка риска рака желудка . Снижение PGI и PGI/PGII ассоциировано с повышенным риском рака желудка кишечного типа. Система стратификации риска ABCD, валидированная преимущественно в азиатских популяциях с высокой заболеваемостью раком желудка (Япония, Китай, Тайвань), комбинирует результаты определения пепсиногенов с серологическим статусом по H. pylori и распределяет пациентов на четыре группы: группа A (пепсиногены норма, H. pylori отрицательный — минимальный риск), группа B (пепсиногены норма, H. pylori положительный — низкий риск), группа C (пепсиногены снижены, H. pylori положительный — умеренный риск), группа D (пепсиногены снижены, H. pylori отрицательный — высокий риск, вероятна тяжёлая атрофия с утратой способности поддерживать колонизацию). Данный подход наиболее широко применяется в программах популяционного скрининга в странах Восточной Азии; его применимость к европейским популяциям изучается, но универсальным стандартом он пока не является.
Стоит отметить, что пепсиногены используются как маркёр атрофического гастрита (предракового состояния), но не как опухолевый маркёр. Исследование не выявляет рак желудка непосредственно — оно определяет состояние, на фоне которого рак развивается с повышенной вероятностью. По данным крупных проспективных исследований, определение PGI и PGI/PGII демонстрирует 58,7% чувствительность и 73,4% специфичность в прогнозировании случаев рака желудка на протяжении последующего 10-летнего периода наблюдения. Эти показатели существенно ниже, чем чувствительность и специфичность для выявления собственно атрофического гастрита, что подтверждает: тест эффективнее выявляет предраковое состояние, чем предсказывает рак как конечное событие.

Когда серологические данные требуют эндоскопии . Снижение PGI и/или снижение PGI/PGII ниже диагностических порогов — независимо от статуса по H. pylori — является прямым показанием для консультации гастроэнтеролога и проведения высококачественной эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией по протоколу OLGA/OLGIM для морфологического подтверждения атрофии, определения степени и топографии изменений, исключения дисплазии и неоплазии. Согласно рекомендациям MAPS III, особого внимания заслуживают пациенты с серологическими признаками атрофии при отрицательной серологии H. pylori (группа D по ABCD-классификации): это состояние ассоциировано с наиболее высоким риском рака желудка. При нормальных пепсиногенах решение об эндоскопии определяется не только серологией, но и совокупностью клинических факторов: возрастом, наличием симптомов тревоги (необъяснимая потеря массы тела, дисфагия, рецидивирующая рвота, желудочно-кишечное кровотечение), семейным анамнезом рака желудка, проживанием в регионе с высокой заболеваемостью, H. pylori-статусом.

Диагностика аутоиммунного гастрита . При аутоиммунном гастрите (гастрит типа A) аутоиммунное воспаление направлено избирательно против париетальных и главных клеток фундальных желёз, тогда как антральный отдел остаётся интактным. Серологический профиль характерен: PGI значительно снижен, PGII нормальный или незначительно повышен, PGI/PGII резко снижено. В сочетании с антителами к париетальным клеткам и антителами к внутреннему фактору Кастла данный профиль позволяет установить диагноз аутоиммунного гастрита серологически. Аутоиммунный гастрит является причиной B12-дефицитной (пернициозной) анемии, поскольку атрофия париетальных клеток приводит к дефициту внутреннего фактора, необходимого для всасывания витамина B12 в подвздошной кишке. Согласно рекомендациям MAPS III, пациентам с аутоиммунным гастритом показано высококачественное эндоскопическое наблюдение приблизительно каждые 3 года для своевременного выявления рака желудка и нейроэндокринных опухолей (карциноидов), риск которых при аутоиммунном гастрите повышен.

Гиперсекреторные состояния . Помимо снижения, повышение PGI также имеет диагностическое значение. Повышение пепсиногена I наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдроме Золлингера — Эллисона (гастринома), отражая гиперсекреторное состояние желудка с увеличенной массой главных клеток. Повышение PGII характерно для активного воспалительного процесса, в том числе ассоциированного с инфекцией H. pylori. Лица, инфицированные H. pylori, демонстрируют в среднем более высокие концентрации обоих пепсиногенов и сниженное соотношение PGI/PGII. Таким образом, анализ двух маркёров и их соотношения даёт врачу многоуровневую информацию: повышение указывает на гиперсекрецию или активное воспаление, снижение — на атрофию.

Динамика после эрадикации Helicobacter pylori . Хроническая H. pylori-инфекция сопровождается повышением PGII и снижением PGI/PGII. После успешной эрадикации воспалительный компонент уменьшается, PGII снижается, PGI/PGII повышается, что отражает положительную динамику. По данным наблюдений, через 1,5 года после эрадикации отмечается достоверное повышение PGI/PGII, однако гистологически атрофия стабилизируется, а не регрессирует. Это означает, что серологическое улучшение отражает уменьшение воспаления, но уже сформировавшаяся морфологическая атрофия в значительной степени необратима, и пациент остаётся в группе повышенного риска, требующей эндоскопического наблюдения. Следует подчеркнуть, что пепсиногены не предназначены для подтверждения факта эрадикации H. pylori: для этой цели рекомендуются 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. Пепсиногены отражают динамику воспаления и атрофии, но не являются методом контроля эрадикации.

Дополнительная информация о кислотопродукции . Определение пепсиногенов позволяет получить косвенную информацию о кислотопродуцирующей функции желудка: высокий PGI и высокое PGI/PGII ассоциированы с сохранённой или повышенной кислотопродукцией, низкий PGI и низкое PGI/PGII — с гипоацидностью вследствие атрофии. Эта информация может быть полезна как дополнительный физиологический ориентир, однако не является стандартным клиническим показанием для рутинного назначения теста при функциональной диспепсии или ГЭРБ и не заменяет pH-метрию.

Для комплексной серологической оценки состояния желудка пепсиногены рекомендуется определять в сочетании с гастрином-17 (маркёр антральных G-клеток — снижается при атрофии антрального отдела, повышается при атрофии тела как компенсаторная реакция) и антителами IgG к H. pylori. Комбинация этих показателей позволяет определить топографию атрофии (тело, антрум, пангастрит), статус по H. pylori и стратифицировать риск.

Ограничения

Исследование является серологическим скринингом и не заменяет эндоскопию с биопсией — «золотой стандарт» диагностики атрофического гастрита, кишечной метаплазии и дисплазии. Пепсиногены используются как маркёр атрофического гастрита (предракового состояния), но не как опухолевый маркёр. Серологическое исследование не заменяет гистологическую верификацию при подозрении на злокачественное новообразование.
Исследование наиболее точно выявляет атрофию тела желудка. Изолированная антральная атрофия не сопровождается снижением PGI и может быть не выявлена данным тестом. Очаговая атрофия, ограниченная небольшим участком слизистой, также может не определяться серологически.
Чувствительность для выявления атрофии тела желудка составляет 70–90%, что означает возможность ложноотрицательных результатов. Приём ИПП вызывает компенсаторное повышение PGI и может маскировать атрофию. Острое воспаление (активный гастрит, обострение язвенной болезни) транзиторно повышает PGI и PGII, что может маскировать сопутствующую атрофию; рекомендуется проводить исследование в период ремиссии.
Выраженная почечная недостаточность влияет на результат, поскольку пепсиногены частично выводятся почками; при снижении клубочковой фильтрации их концентрация в крови может повышаться, искажая интерпретацию.
У пожилых людей умеренное снижение PGI может отражать возрастную инволюцию слизистой оболочки, а не клинически значимую атрофию. Интерпретация у пожилых требует учёта возрастного фактора.
НПВС при длительном приёме могут вызывать повреждение слизистой и влиять на уровень пепсиногенов.