Специфические IgE в крови к аллергену c79 Диклофенак

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы производных фенилуксусной кислоты, один из наиболее часто назначаемых анальгетиков и противовоспалительных средств в мире. Препарат применяется при болевом синдроме различного генеза, воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилит), послеоперационной боли, почечной и печёночной колике, дисменорее, мигрени. Диклофенак доступен в разнообразных лекарственных формах: таблетки, инъекционные растворы, ректальные суппозитории, гели и мази для наружного применения, глазные капли. Реакции гиперчувствительности на НПВП — одна из наиболее частых форм лекарственной непереносимости, при этом диклофенак и аспирин лидируют среди НПВП по числу зарегистрированных нежелательных реакций. Как и в случае с аспирином, подавляющее большинство этих реакций обусловлено фармакологическим механизмом — блокадой ЦОГ-1, а не выработкой IgE-антител. Однако истинная IgE-опосредованная аллергия именно на молекулу диклофенака также документирована и представляет отдельную клиническую сущность.

Группа: лекарственный аллерген (нестероидные противовоспалительные препараты, производные фенилуксусной кислоты).

Аллергенный профиль: Диклофенак относится к низкомолекулярным соединениям — так называемым лекарственным гаптенам. Такие вещества сами по себе слишком малы, чтобы напрямую запускать иммунный ответ. Чтобы вызвать истинную аллергическую реакцию, молекула диклофенака или её реактивные метаболиты должны сначала связаться с белками организма, образуя устойчивый комплекс. Именно этот комплекс распознаётся иммунной системой как чужеродный и может приводить к выработке специфических IgE-антител. При повторном приёме препарата эти антитела активируют тучные клетки и базофилы, что сопровождается высвобождением гистамина и других медиаторов воспаления и развитием аллергической реакции.
Как и в случае с аспирином, принципиально важно различать два типа реакций на диклофенак. Перекрёстная (фармакологическая) непереносимость обусловлена блокадой ЦОГ-1 и не связана с выработкой IgE. Такие пациенты реагируют на все НПВП с выраженной ЦОГ-1-ингибирующей активностью, вне зависимости от их химической структуры. При этом типе реакций данный тест будет отрицательным. Селективная (иммунологическая) аллергия опосредована IgE-антителами к конкретному препарату или группе химически родственных препаратов. Такие пациенты реагируют только на диклофенак (и, возможно, на структурно близкие НПВП), при этом переносят НПВП другой химической структуры, включая аспирин. Именно эту форму гиперчувствительности выявляет данный тест.

Источники экспозиции: Пероральный приём таблеток и капсул — наиболее частый путь. Внутримышечные инъекции — широко применяются при острой боли. Ректальные суппозитории. Местное применение: гели и мази (Вольтарен и аналоги) — чрезвычайно распространённый путь контакта, при котором возможно развитие контактного дерматита и контактной сенсибилизации. Глазные капли с диклофенаком — в офтальмологической практике. Диклофенак входит в состав многочисленных безрецептурных препаратов, что обеспечивает широкую и часто неконтролируемую экспозицию.

Клиническое значение сенсибилизации

Особенности:

Реакции гиперчувствительности на диклофенак клинически разнообразны и могут развиваться по нескольким механизмам. Фармакологическая (перекрёстная) непереносимость — наиболее частый тип: пациент реагирует на диклофенак и на другие сильные ингибиторы ЦОГ-1 (аспирин, ибупрофен, напроксен), но переносит селективные ингибиторы ЦОГ-2 и парацетамол в стандартных дозах. Этот механизм не связан с IgE и данным тестом не выявляется. Селективная IgE-опосредованная аллергия — пациент реагирует только на диклофенак, переносит другие НПВП, включая аспирин. Этот тип значительно реже, но именно он определяется данным тестом.

Контактный дерматит на наружные формы диклофенака — хорошо описанное явление. Местное применение гелей и мазей с диклофенаком может приводить к формированию контактной сенсибилизации, которая при последующем системном применении препарата теоретически способна манифестировать генерализованной реакцией.

Диклофенак — один из НПВП, наиболее часто ассоциированных с анафилаксией, особенно при внутримышечном введении, когда препарат быстро поступает в системный кровоток.

Перекрёстная реактивность:

При фармакологической (перекрёстной) непереносимости пациент реагирует на все НПВП с выраженной ЦОГ-1-ингибирующей активностью: аспирин, ибупрофен, напроксен, индометацин, кеторолак и другие. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, эторикоксиб) и парацетамол в стандартных дозах переносятся большинством таких пациентов. При истинной IgE-опосредованной аллергии (селективный тип) перекрёстная реактивность ограничена структурно родственными НПВП — прежде всего другими производными фенилуксусной кислоты (ацеклофенак) и, возможно, индометацином (производное индолуксусной кислоты, имеющее определённое структурное сходство). НПВП иной химической структуры, включая аспирин, при селективном типе, как правило, переносятся.

Типичные проявления:

Фармакологическая (перекрёстная) непереносимость (не выявляемая данным тестом): обострение бронхиальной астмы, полипозного риносинусита; обострение хронической крапивницы; бронхоспазм, ринорея, заложенность носа — развиваются в пределах 30 минут — 4 часов после приёма. IgE-опосредованные реакции (выявляемые данным тестом): крапивница, ангиоотёк, анафилактический шок — развиваются в пределах часа после приёма, как правило, у пациента без фоновой хронической крапивницы и респираторной патологии. Контактный дерматит (не выявляемый данным тестом): локальная экзема, эритема, зуд в зоне нанесения наружных форм диклофенака — Т-клеточный механизм. Замедленные системные реакции (не выявляемые данным тестом): макулопапулёзная экзантема, фиксированная лекарственная эритема; в тяжёлых случаях — синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром.

Описание метода ИФА

Иммуноферментный анализ (ИФА) — лабораторный метод определения аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови. Принцип метода основан на специфическом связывании IgE пациента с соответствующим аллергеном с последующим ферментным выявлением образовавшегося иммунного комплекса. Интенсивность сигнала пропорциональна количеству выявляемых специфических IgE. Чем больше специфических IgE в крови пациента, тем сильнее сигнал и тем выше измеренная концентрация.

Исследование применяется для диагностики аллергических заболеваний, опосредованных реакциями гиперчувствительности I типа и может проводиться на фоне приёма антигистаминных препаратов (в отличие от кожных проб, которые требуют их отмены), в период обострения аллергического заболевания, при распространённых кожных поражениях (когда кожные пробы невозможны), у детей раннего возраста и у пациентов с высоким риском системных реакций.

Обнаружение специфических IgE к аллергену подтверждает наличие сенсибилизации, но не является автоматическим подтверждением клинически значимой аллергии. Часть пациентов с выявленными IgE-антителами не имеет симптомов при контакте с соответствующим аллергеном. Такая бессимптомная сенсибилизация не требует ни элиминации, ни лечения. Клиническую значимость результата оценивает врач-аллерголог с учётом анамнеза, характера и сезонности симптомов, данных других обследований.

Отрицательный результат с высокой вероятностью исключает IgE-опосредованную аллергию к данному аллергену, однако не исключает аллергических реакций, протекающих по другим иммунологическим механизмам (клеточно-опосредованные реакции IV типа), которые этим методом не выявляются. При сохраняющемся клиническом подозрении на аллергию отрицательный результат может быть дополнен другими методами обследования.

Результаты исследования интерпретируются лечащим врачом в совокупности с клинической картиной и данными анамнеза. Результаты не являются диагнозом.