Для врача 
Метанефрины и норметанефрины (свободные) в крови
Информация об исследовании
Исследование определяет концентрацию свободного метанефрина и свободного норметанефрина в плазме крови. Эти соединения образуются при метаболизме адреналина и норадреналина и относятся к основным биохимическим маркерам феохромоцитом и параганглиом. Раздельное определение двух метаболитов позволяет оценивать адреналиновый и норадреналиновый компоненты продукции катехоламинов и характеризовать секреторный профиль опухоли. Метанефрин образуется преимущественно из адреналина, норметанефрин из норадреналина при их O-метилировании. Для диагностики феохромоцитомы и параганглиомы особенно важно, что в хромаффинных клетках этот процесс происходит постоянно и продолжается между эпизодами активного выброса катехоламинов в кровоток. Концентрация самих адреналина и норадреналина может быстро изменяться и снижаться между приступами, тогда как постоянное внутриклеточное образование метанефринов формирует более устойчивый биохимический сигнал. Поэтому функционально активная опухоль может сопровождаться повышением свободного метанефрина или норметанефрина даже при отсутствии характерных симптомов непосредственно во время взятия крови. Свободными называют метанефрин и норметанефрин в неконъюгированной форме, до их дальнейшего метаболизма с образованием преимущественно сульфатных соединений. Последующая конъюгация происходит главным образом вне хромаффинной ткани, в том числе в тканях желудочно-кишечного тракта, поэтому свободная фракция плазмы более непосредственно отражает образование O-метилированных метаболитов катехоламинов. Эта особенность определяет клиническую ценность свободных метанефринов плазмы при поиске функционально активных опухолей хромаффинной ткани.
Клиническое значение
При подозрении на феохромоцитому или параганглиому исследование используется для выявления повышенной продукции метаболитов катехоламинов. Поводом для обследования могут быть приступообразная или стойкая артериальная гипертензия, выраженная лабильность давления, сердцебиение, интенсивные головные боли, потливость, тремор и бледность. Отдельную клиническую ситуацию представляет образование надпочечника, выявленное при КТ или МРТ, поскольку феохромоцитома может длительно протекать без типичных приступов. Определение свободного метанефрина и норметанефрина позволяет оценить катехоламиновую активность образования и определить направление дальнейшего обследования. Свободные метанефрины плазмы относятся к основным биохимическим исследованиям первой линии при подозрении на феохромоцитому и параганглиому.
Степень и характер повышения метанефрина и норметанефрина помогают оценить вероятность катехоламин-продуцирующей опухоли и особенности её секреторного фенотипа. Преимущественное повышение метанефрина отражает усиленный метаболизм адреналина и чаще наблюдается при адреналин-продуцирующих феохромоцитомах надпочечников. Повышение норметанефрина соответствует усиленному обмену норадреналина и встречается как при феохромоцитомах, так и при симпатических параганглиомах. Значительное превышение референсного диапазона существенно повышает вероятность опухолевой природы изменений, тогда как небольшие и пограничные повышения обладают меньшей специфичностью и требуют оценки условий взятия крови, сопутствующих заболеваний, выраженности симпатической активации и лекарственной терапии. Нормальные значения обоих показателей значительно снижают вероятность функционально активной феохромоцитомы или параганглиомы, однако небольшие опухоли, отдельные параганглиомы головы и шеи и образования с преимущественно дофаминовым фенотипом могут не сопровождаться заметным повышением двух исследуемых метаболитов. При высокой клинической или наследственной вероятности результат сопоставляют с локализацией образования и данными других исследований.
При наследственной предрасположенности к феохромоцитомам и параганглиомам свободные метанефрины плазмы используются для биохимического наблюдения до появления выраженной симптоматики. Наследственные формы могут быть связаны с патогенными вариантами генов RET, VHL, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD и других генов и сопровождаться развитием множественных или последовательно возникающих опухолей. Периодическое определение метанефрина и норметанефрина помогает выявить появление функционально активного образования на этапе минимальных или отсутствующих клинических проявлений.
После лечения феохромоцитомы или параганглиомы исследование применяется для оценки биохимического ответа и последующего наблюдения, особенно если один или оба показателя были повышены до лечения. Нормализация ранее повышенных значений соответствует устранению биохимической гиперсекреции после удаления опухоли, а повторное повышение при дальнейшем наблюдении может указывать на персистирующее заболевание, рецидив или появление новой функционально активной опухоли. Длительное наблюдение особенно важно при наследственной предрасположенности, множественных опухолях и других состояниях с повышенным риском повторного развития заболевания.
Что влияет на результат
Концентрация свободных метанефринов, особенно норметанефрина, чувствительна к активности симпатической нервной системы. Вертикальное положение тела, физическая активность, выраженное эмоциональное напряжение, острая боль, тяжёлое заболевание и синдром обструктивного апноэ сна способны повышать показатель и особенно важны при интерпретации небольших и пограничных отклонений. При выраженном нарушении функции почек концентрация свободных метанефринов в плазме может изменяться, что необходимо учитывать при оценке результата.
Когда назначают анализ
- Приступообразная или стойкая артериальная гипертензия с подозрением на феохромоцитому или параганглиому.
- Сочетание повышения артериального давления с сердцебиением, интенсивной головной болью, потливостью, тремором или выраженной лабильностью давления.
- Образование надпочечника, выявленное при КТ или МРТ, для оценки возможной катехоламиновой активности.
- Подозрение на вторичную артериальную гипертензию, связанную с избыточной продукцией катехоламинов.
- Наследственная предрасположенность к феохромоцитомам и параганглиомам.
- Наличие патогенных вариантов RET, VHL, NF1, SDHA, SDHB, SDHC, SDHD и других генов, связанных с наследственными формами этих опухолей.
- Биохимическое наблюдение пациентов из групп высокого наследственного риска до появления клинической симптоматики.
- Контроль после лечения феохромоцитомы или параганглиомы.
- Подозрение на персистирующее заболевание, рецидив или появление новой функционально активной опухоли.
Как подготовиться к анализу
Правильная подготовка к забору крови при данном исследовании имеет исключительное значение — возможно, большее, чем при любом другом рутинном анализе. Свободные метанефрины плазмы чрезвычайно чувствительны к активации симпатической нервной системы: стресс, боль, физическая нагрузка, даже переход из горизонтального в вертикальное положение вызывают немедленное повышение их концентрации. Несоблюдение условий забора — самая частая причина ложноположительных результатов.
- Пациенту следует находиться в полностью лежачем положении в течение минимально 20 минут до взятия пробы крови и в течение процедуры взятия. Переход в вертикальное положение (ортостаз) рефлекторно активирует симпатическую нервную систему и повышает уровень норадреналина (и, соответственно, норметанефрина). При невозможности обеспечить лежачее положение предпочтительным может быть исследование фракционированных метанефринов суточной мочи.
- За 48 часов до исследования необходимо исключить из рациона продукты, содержащие значительные количества биогенных аминов: бананы, ананасы, авокадо, томаты, баклажаны, грецкие орехи, выдержанные сыры, шоколад, продукты с ванилином. Эти продукты содержат вещества, химически родственные адреналину, и способны повлиять на результат. Кофеин (кофе, чай, какао, энергетические напитки) стимулирует выброс катехоламинов и должен быть исключён. Алкоголь также следует исключить.
- На результат исследования потенциально могут повлиять: ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), симпатомиметики, альфа-адреноблокаторы, феноксибензамин, альфа-метилдопа, леводопа, антагонисты дофамина, опиоиды, кортикостероиды, ацетаминофен (парацетамол), сульфасалазин.
- Интенсивные физические нагрузки и выраженное эмоциональное напряжение активируют симпатоадреналовую систему. Следует избегать нагрузок накануне и в день исследования. Курение стимулирует выброс катехоламинов и должно быть исключено хотя бы за несколько часов до забора.
- Кровь берётся из вены натощак или не менее чем через 4 часа после приёма пищи.
Что означают результаты
Референсные значения
Единицы измерения: пг/мл (пикограммы на миллилитр).
Референсные значения представлены в виде верхних пороговых значений. Любое значение ниже порога считается нормальным. В отличие от мочевых тестов, нижняя граница нормы не указана, поскольку у здоровых людей концентрация свободных метанефринов в плазме может быть очень низкой.
Метанефрин свободный: <88 пг/мл (единый порог для всех возрастов и обоих полов).
Норметанефрин свободный (возрастная шкала):
До 5 лет: не установлены.
5–12 лет: <165,9 пг/мл.
12–20 лет: <150,8 пг/мл.
20–41 лет: <210,1 пг/мл.
41–51 лет: <218,9 пг/мл.
51–61 лет: <244,0 пг/мл.
61–80 лет: <285,2 пг/мл.
Старше 80 лет: <297,2 пг/мл.
Нарастание порога норметанефрина с возрастом отражает физиологическое увеличение тонуса симпатической нервной системы и возрастные изменения метаболизма катехоламинов. Это клинически важно: значение норметанефрина 250 пг/мл является патологическим для 30-летнего пациента (порог <210,1), но укладывается в норму для 65-летнего (порог <285,2). Использование единого порога без учёта возраста привело бы к избыточной частоте ложноположительных результатов у пожилых пациентов.
Снижение порога у подростков (12–20 лет: <150,8 пг/мл) по сравнению с детьми 5–12 лет (<165,9 пг/мл) — это может отражать особенности пубертатной перестройки симпатоадреналовой системы.
Результаты данного теста нельзя сравнивать с результатами мочевых тестов на метанефрины — это разные биоматериалы с принципиально разными единицами измерения и референсными значениями.
Интерпретация результатов
Интерпретация результатов исследований содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом.
Повышение значений. Основная причина клинически значимого повышения — катехоламин-секретирующие опухоли нейрохромаффинной ткани: феохромоцитома, параганглиома, нейробластома.
Паттерн повышения помогает определить возможную локализацию. Преимущественное повышение метанефрина при относительно нормальном норметанефрине указывает на адреналин-секретирующую опухоль надпочечника. Изолированное или преимущественное повышение норметанефрина может наблюдаться как при надпочечниковой феохромоцитоме, так и при вненадпочечниковых параганглиомах и нейробластоме. Совместное повышение обеих фракций определяется по меньшей мере в половине случаев феохромоцитомы надпочечника, но редко наблюдается среди ложноположительных результатов.
Выраженное повышение (более чем в 3 раза выше порога) требует визуализационного исследования: КТ или МРТ надпочечников и забрюшинного пространства. При отрицательном результате показана функциональная визуализация (сцинтиграфия с 123I-МИБГ или ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTA-пептидами).
Однако, несмотря на высокую чувствительность теста, положительный результат далеко не всегда означает наличие опухоли. Феохромоцитомы и параганглиомы — крайне редкие заболевания (менее 0,05% в общей популяции), и пре-тестовая вероятность опухоли среди обследуемых очень низка. Это означает, что даже при высокочувствительном тесте значительная доля умеренных повышений у неотобранных пациентов окажется ложноположительной.
Лекарственные интерференции: ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, СИОЗСН, симпатомиметики, альфа-метилдопа, леводопа, феноксибензамин, антагонисты дофамина, опиоиды, кортикостероиды, ацетаминофен (парацетамол), сульфасалазин, кокаин. Значительный физический стресс также является частой причиной повышения. Несоблюдение условий забора крови (забор сидя, без предварительного покоя, стресс при венепункции) — наиболее распространённая причина ложноположительных результатов в клинической практике. Тяжёлая хроническая сердечная недостаточность, обструктивное апноэ сна и хроническая болезнь почек также способны приводить к умеренному повышению.
При сомнительных результатах рекомендуется повторное исследование с тщательным соблюдением преаналитического протокола (забор лёжа после минимально 20 минут покоя). Одним из методов подтверждения диагноза является тест супрессии с клонидином с измерением норметанефрина плазмы. Также возможно дополнительное определение метанефринов в суточной моче.
Понижение значений. Метирозин (демсер) — ингибитор тирозингидроксилазы — способен вызывать снижение уровня метанефринов. При отсутствии приёма этого препарата низкие значения клинического значения не имеют.
Нормальные значения. Нормальный результат при соблюдении всех правил подготовки (особенно забор крови лёжа после минимально 20 минут покоя) обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью и позволяет практически исключить феохромоцитому. Именно поэтому данный тест рекомендован как тест первой линии. Однако при сохраняющемся высоком клиническом подозрении (типичные пароксизмы, наследственные синдромы) нормальный результат, полученный в неоптимальных условиях (сидя, после стресса), следует подтвердить повторным забором в надлежащих условиях.
Лабораторные данные следует трактовать только в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований.
Стоимость исследования
биоматериала 240 ₽
биоматериала 240 ₽