Свиной грипп (Influenza A/H1N1), качественное выявление РНК вируса методом ПЦР

Качественное выявление РНК вируса Influenza A/H1N1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – высокочувствительный и высокоспецифичный метод лабораторной диагностики инфекции, вызванной вирусом гриппа. Исследование позволяет обнаружить генетический материал вируса в клиническом образце уже в ранние сроки заболевания, до формирования иммунного ответа, в период ранних клинических проявлений, когда другие методы диагностики могут быть малоинформативны.

Что такое «свиной грипп»

Свиной грипп (Influenza A/H1N1) – острая вирусная инфекция дыхательных путей, вызываемая вирусом гриппа типа A подтипа H1N1. Обозначение H1N1 указывает на подтип поверхностных белков вируса:

• Гемагглютинин (H) – белок, обеспечивающий прикрепление вируса к клеткам дыхательного эпителия. Название происходит от способности этого белка «склеивать» эритроциты (агглютинация). Гемагглютинин распознаёт специфические рецепторы на поверхности клеток респираторного тракта и обеспечивает проникновение вируса внутрь клетки. Известно 18 подтипов гемагглютинина (H1–H18) у человека циркулируют H1, H2, H3.
• Нейраминидаза (N) – фермент, выполняющий противоположную функцию: он разрушает те же рецепторы на поверхности клетки, позволяя новообразованным вирусным частицам отделиться от инфицированной клетки и распространиться дальше. Известно 11 подтипов нейраминидазы: N1–N11, у человека циркулируют только N1 и N2.

Термин «свиной грипп» закрепился за вирусом гриппа A подтипа H1N1, вызвавшим пандемию 2009 года. Название связано с происхождением вируса: он сформировался в организме свиней в результате сложного процесса генетического обмена.
Вирусы гриппа обладают уникальной особенностью – сегментированным геномом. Восемь отдельных фрагментов РНК могут «перетасовываться» при одновременном заражении одной клетки несколькими вирусами. Этот процесс называется реассортацией и является главным механизмом появления принципиально новых штаммов. Свиньи играют особую роль в эволюции вирусов гриппа, так как клетки их дыхательного эпителия несут рецепторы, способные связывать как «птичьи», так и «человеческие» варианты вируса. Это делает свиней своеобразным «смесительным сосудом», в котором могут встретиться и обменяться генами вирусы различного происхождения.
Пандемический штамм 2009 года представлял собой сложную комбинацию генетических сегментов от четырёх различных предшественников: вирусов гриппа свиней Северной Америки, вирусов гриппа свиней Евразии, вирусов гриппа птиц и вирусов гриппа человека. Такая «химерная» природа объясняет, почему население планеты оказалось практически беззащитным перед новым патогеном, иммунная система большинства людей никогда прежде не встречалась с подобной комбинацией антигенов.

Пандемия 2009 года

Первые случаи заболевания, вызванного новым штаммом, были зарегистрированы в марте 2009 года в Мексике. В апреле вирус был выделен и идентифицирован в Калифорнии, что дало ему второе название – «калифорнийский штамм», или A/California/04/2009, полное научное обозначение: A(H1N1)pdm09, где «pdm» указывает на пандемический характер штамма.
К июню 2009 года инфекция распространилась более чем в 70 странах, и Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию, первую в XXI веке. К моменту завершения пандемической фазы в августе 2010 года вирус был зарегистрирован практически во всех странах мира. По официальным данным ВОЗ, лабораторно подтверждённая инфекция A(H1N1)pdm09 стала причиной более 18 000 смертей. Однако реальное число летальных исходов, по экспертным оценкам, было значительно выше – от 150 000 до 575 000, поскольку многие случаи не были лабораторно подтверждены.

Особенности пандемического штамма

Вирус A(H1N1)pdm09 обладает рядом биологических свойств, отличающих его от других вариантов сезонного гриппа.

• Тропность(привязанность) к нижним дыхательным путям. Сезонные вирусы гриппа преимущественно связываются с рецепторами эпителия верхних дыхательных путей: носоглотки, трахеи, крупных бронхов. Пандемический штамм H1N1 обладает более выраженной склонностью инфицировать клетки альвеолярного эпителия – тончайшей выстилки лёгочных пузырьков, где происходит газообмен. Эта особенность объясняет необычно высокую частоту развития первичных вирусных пневмоний – прямого поражения лёгочной ткани вирусом, а не вторичной бактериальной инфекции. Вирусная пневмония при гриппе A/H1N1 способна стремительно прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), жизнеугрожающего состояния, требующего интенсивной терапии и искусственной вентиляции лёгких.
• Выраженный токсический компонент. Инфекция A(H1N1)pdm09 характеризуется бурной воспалительной реакцией с массивным выбросом цитокинов – сигнальных молекул иммунной системы. В тяжёлых случаях развивается так называемый «цитокиновый шторм», при котором системная воспалительная реакция перестает быть контролируемой и повреждает собственные ткани организма. Клинически это проявляется развитием нейротоксикоза (поражение центральной нервной системы с нарушением сознания, судорогами), инфекционно-токсического шока (критическое падение артериального давления, нарушение кровоснабжения органов), ДВС-синдрома (нарушение свёртывания крови с одновременным развитием тромбозов и кровотечений).
• Высокая контагиозность. Вирус эффективно передаётся от человека к человеку воздушно-капельным путём. Базовое репродуктивное число (количество людей, которых в среднем заражает один больной) для A(H1N1)pdm09 составляет 1,4–1,6, что обеспечивает быстрое распространение в популяции.
• В отличие от сезонного гриппа, наиболее тяжело поражающего пожилых людей и детей раннего возраста, «свиной грипп» преимущественно затрагивал молодых взрослых в возрасте 20–50 лет. Предполагается, что люди старше 60 лет обладали определённой перекрёстной защитой благодаря контакту с родственными штаммами H1N1, циркулировавшими до 1957 года.
• После завершения пандемической фазы вирус A(H1N1)pdm09 не исчез — он продолжает циркулировать в человеческой популяции как один из возбудителей сезонного гриппа. По данным Всемирной организации здравоохранения, штамм ежегодно вносит существенный вклад в общую заболеваемость гриппом наряду с вирусами A(H3N2) и гриппа B.

Пути передачи и клинические проявления

Основной механизм распространения вируса – воздушно-капельный путь. При кашле, чихании, разговоре больной человек выделяет мельчайшие капли респираторного секрета, содержащие вирусные частицы. Крупные капли оседают на поверхностях в пределах 1–2 метров, мелкие (аэрозоль) способны длительно находиться в воздухе и распространяться на большие расстояния, особенно в закрытых помещениях с недостаточной вентиляцией.
Контактный путь реализуется через руки, загрязнённые респираторными выделениями. Вирус попадает на руки при прикосновении к загрязнённым поверхностям (дверные ручки, поручни, кнопки лифта, телефоны) и заносится в организм при последующем прикосновении к слизистым оболочкам носа, рта, глаз.

Вирус сохраняет жизнеспособность на твёрдых непористых поверхностях (металл, пластик) до 24–48 часов, на пористых поверхностях (ткань, бумага) – несколько часов. Инактивируется при воздействии солнечного света, высокой температуры, дезинфицирующих средств.

Инкубационный период (время от заражения до появления симптомов) составляет от 1 до 4 суток, в среднем 2 дня. Заразность появляется примерно за сутки до возникновения клинических проявлений, достигает максимума в первые 2–3 дня болезни и сохраняется в течение 5–7 дней. У детей и лиц с ослабленным иммунитетом период выделения вируса может быть более продолжительным и доходить до 10–14 дней.

Для гриппа A/H1N1 характерно острое начало с быстрым развитием симптомов интоксикации. Типичные симптомы:

• повышение температуры тела до 38–40°C
• выраженная интоксикация, озноб
• интенсивная головная боль
• боль в мышцах и суставах (миалгии, артралгии)
• сухой кашель
• боль в горле
• общая слабость, разбитость

Особенности гриппа A/H1N1:

• желудочно-кишечные проявления (тошнота, рвота, диарея) — у 25–30% пациентов
• более раннее развитие одышки и дыхательной недостаточности в связи с тропностью вируса к нижним дыхательным путям

Тяжёлые формы заболевания могут сопровождаться развитием различных вариантов токсикоза: нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока в сочетании с гемодинамическими расстройствами, ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания).

Тревожные симптомы, требующие немедленной медицинской помощи:

• выраженная одышка, затруднённое дыхание
• нижение сатурации кислорода (< 94%)
• боль или тяжесть в груди
• спутанность сознания
• многократная рвота
• цианоз кожных покровов

Группы риска тяжёлого течения

В ряде случаев развиваются осложнения, включая вирусную или вторичную бактериальную пневмонию. Повышенному риску подвержены:

• беременные женщины (особенно II и III триместры)
• дети младше 5 лет, особенно младше 2 лет
• лица старше 65 лет
• пациенты с хроническими заболеваниями органов дыхания (бронхиальная астма, ХОБЛ)
• пациенты с сердечно-сосудистой патологией
• лица с иммунодефицитными состояниями
• пациенты с сахарным диабетом
• лица с морбидным ожирением (ИМТ ≥40)
• пациенты с хроническими заболеваниями почек и печени

Тест наиболее информативен в первые 3–5 дней заболевания. При подтверждённом диагнозе рекомендуется соблюдение режима изоляции для предотвращения распространения инфекции. Лицам из групп риска при контакте с больным гриппом может быть показана постконтактная профилактика противовирусными препаратами.

Ежегодная вакцинация против гриппа остаётся наиболее эффективным методом профилактики заболевания и его осложнений. Современные вакцины содержат антигены актуальных штаммов, включая A/H1N1pdm09.