Суммарные антитела к бруцеллам (Brucella spp.)

Антитела к Brucella spp. появляются в крови через 1–2 недели после заражения возбудителем и при отсутствии эрадикации могут сохраняться в течение многих месяцев и лет, отражая гуморальный иммунный ответ на возбудителей бруцеллёза. Полуколичественное определение суммарных антител к Brucella spp. применяется в комплексной диагностике бруцеллёза, прежде всего при обследовании пациентов с характерной клинической картиной, эпидемиологически значимым анамнезом и при ретроспективной оценке перенесённой инфекции; при подозрении на острую инфекцию приоритет имеют бактериологическое исследование крови и костного мозга и ПЦР клинического материала.

Гуморальный иммунный ответ при бруцеллёзе развивается с участием антител классов IgM, IgG и IgA. IgM появляются первыми, через 1–2 недели после заражения, и сохраняются несколько месяцев; IgG появляются позже, через 3–4 недели, и сохраняются длительно — при отсутствии эрадикации возбудителя в течение многих месяцев и лет; IgA участвуют в иммунном ответе и сохраняются на протяжении периода активной инфекции. Тест на суммарные антитела определяет совокупный уровень антител всех классов к возбудителю и не разделяет их на отдельные классы. Это особенно важно при бруцеллёзе, поскольку течение болезни может быть острым, подострым, хроническим и резидуальным; на разных стадиях болезни преобладают разные классы антител, и определение суммарных антител обеспечивает выявление инфекции на любой стадии без зависимости от преобладающего класса. Антитела вырабатываются преимущественно к липополисахариду наружной мембраны возбудителя, обеспечивающему специфичность серологической диагностики. Однако этот же антиген имеет участки структурного сходства с антигенами некоторых других грамотрицательных бактерий, что определяет возможность перекрёстной реактивности.

Возбудителями бруцеллёза являются бактерии рода Brucella — мелкие грамотрицательные коккобациллы, относящиеся к внутриклеточным патогенам. Род включает несколько видов, патогенных для человека: Brucella melitensis (резервуаром является мелкий рогатый скот, козы и овцы; вызывает наиболее тяжёлые формы бруцеллёза у человека), Brucella abortus (резервуаром является крупный рогатый скот; вызывает бруцеллёз умеренной тяжести), Brucella suis (резервуар — свиньи; вызывает бруцеллёз с частыми очаговыми проявлениями), Brucella canis (резервуар — собаки; редко вызывает болезнь у человека) и другие. Возбудитель проникает в организм через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта (при употреблении заражённых молочных продуктов и мяса), дыхательных путей (при вдыхании контаминированной пыли и аэрозолей в животноводческих помещениях) и через повреждённую кожу при контакте с заражёнными животными и их выделениями. Brucella spp. поглощается макрофагами и распространяется по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы и далее с током крови в селезёнку, печень, костный мозг, где формирует очаги инфекции. Возбудитель способен длительно выживать и размножаться внутри макрофагов, подавляя их бактерицидные свойства, что определяет хроническое течение инфекции и длительную персистенцию возбудителя в организме.

Бруцеллёз — зоонозная инфекция, передающаяся человеку от заражённых сельскохозяйственных животных. Естественным резервуаром возбудителя являются мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, олени, верблюды и другие животные; от человека к человеку бруцеллёз практически не передаётся (за редкими исключениями: гематрансфузии, трансплантация, передача от матери ребёнку при грудном вскармливании). Заражение человека происходит при употреблении сырого молока и молочных продуктов (брынза, сыр, творог), сырого или недостаточно термически обработанного мяса, при контакте с заражёнными животными и их выделениями (плодные оболочки, молоко, моча, кал), при работе в животноводческих помещениях и на мясокомбинатах. Бруцеллёз является эндемичной инфекцией регионов с развитым животноводством: в России основные эндемичные регионы — Северный Кавказ (Дагестан, Чечня, Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Кабардино-Балкария), Ставропольский край, Калмыкия, Республика Тыва, Алтайский край, Республика Алтай, регионы Поволжья. Бруцеллёз признан профессиональной болезнью у работников сельского хозяйства, ветеринарии, мясо-молочной промышленности, лабораторных работников, охотников. 

Клиническая картина бруцеллёза разнообразна и зависит от стадии болезни. Острый бруцеллёз развивается через 1–8 недель после заражения и проявляется лихорадкой с волнообразным течением (классическая «волнообразная лихорадка»), профузной потливостью, ознобами, головной болью, миалгиями и артралгиями, общей слабостью, увеличением печени, селезёнки, лимфатических узлов. Характерны выраженные системные проявления при относительно сохранном самочувствии в периоды между подъёмами температуры. Подострый бруцеллёз (длительность болезни 3–6 месяцев) характеризуется менее выраженной лихорадкой и постепенным формированием очаговых поражений: артриты, бурситы, тендовагиниты, миозиты, поражения нервной системы (нейробруцеллёз с менингитом, менингоэнцефалитом, радикулитом), поражения сердечно-сосудистой системы (эндокардит, перикардит, миокардит), мочеполовой системы (орхит, эпидидимит у мужчин). Хронический бруцеллёз (длительность более 6 месяцев) характеризуется преобладанием очаговых поражений опорно-двигательного аппарата (артриты крупных суставов, спондилит, сакроилеит) с длительным рецидивирующим течением. Резидуальный бруцеллёз — стадия после клинического выздоровления с сохранением функциональных нарушений (артрозы, контрактуры, неврологические нарушения, астеновегетативный синдром).

Клиническое значение

Определение суммарных антител к Brucella spp. применяется как один из методов поиска бруцеллёзной этиологии болезни при обследовании пациентов с лихорадкой неясного происхождения, работающих в сельском хозяйстве, ветеринарии, мясо-молочной промышленности; употребивших сырые молочные продукты; имевших контакт с сельскохозяйственными животными. Серологическое исследование становится информативным с конца первой недели болезни, когда антитела начинают вырабатываться в выявляемых количествах; при подозрении на острый бруцеллёз опорой диагностики служат бактериологическое исследование крови и костного мозга, ПЦР клинического материала и комплексная клинико-эпидемиологическая оценка.

При обследовании пациентов с длительной лихорадкой, поражением опорно-двигательного аппарата (артриты крупных суставов, спондилит, сакроилеит), нейробруцеллёзом, эндокардитом и другими очаговыми проявлениями определение суммарных антител к Brucella spp. применяется в составе комплексной диагностики подострого и хронического бруцеллёза. На этих стадиях болезни антитела сохраняются в крови длительно и служат маркёром продолжающейся или перенесённой инфекции; интерпретация результата проводится в комплексе с клинической картиной, эпидемиологическим анамнезом, данными прямого выявления возбудителя и других серологических тестов (определение IgM и IgG к Brucella spp., реакции агглютинации).

При исследовании парных сывороток с интервалом 7–14 дней нарастание титра антител к Brucella spp. в 4 раза и более является диагностически значимым показателем свежей инфекции и поддерживает бруцеллёзную природу болезни; интерпретация результата проводится в комплексе с клинической картиной, сроками болезни, эпидемиологическим анамнезом и данными прямого выявления возбудителя. Однократное определение титра антител при отсутствии характерной клинической картины и эпидемиологических данных интерпретируется с осторожностью, поскольку остаточные антитела могут сохраняться длительно после ранее перенесённого бруцеллёза, особенно у лиц из эндемичных регионов и групп профессионального риска.

При обследовании работников групп профессионального риска (работники животноводства, ветеринарии, мясо-молочной промышленности, лабораторные работники, имеющие контакт с возбудителем) определение суммарных антител к Brucella spp. применяется в составе периодических медицинских осмотров для выявления случаев бессимптомной или стёртой формы бруцеллёза. Положительный результат у работника группы профессионального риска при отсутствии клинических проявлений требует дальнейшего комплексного обследования с оценкой эпидемиологического анамнеза, прямым выявлением возбудителя и наблюдением для исключения активной инфекции.

В Российской Федерации бруцеллёз подлежит обязательной регистрации в системе эпидемиологического надзора Роспотребнадзора согласно СанПиН 3.3686-21; каждый подтверждённый случай служит основанием для эпидемиологического расследования с обследованием контактных лиц, источников возможного заражения (хозяйства, продукты питания) и проведения противоэпидемических мер. Диагностика и лечение бруцеллёза проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ; при подтверждённом бруцеллёзе применяется длительная комбинированная антибактериальная терапия для эрадикации внутриклеточно расположенного возбудителя.

Ограничения

Однократное определение титра суммарных антител не разграничивает текущую и перенесённую ранее инфекцию. В первые 1–2 недели после заражения антитела могут отсутствовать или находиться на пограничном уровне; отрицательный результат в раннем периоде болезни не исключает бруцеллёза, и при сохраняющемся клиническом подозрении исследование повторяют через 1–2 недели. Возможны ложноположительные результаты при перекрёстной реактивности с антителами к другим грамотрицательным возбудителям, имеющим общие участки структуры поверхностного липополисахарида с Brucella spp. Наиболее значимая перекрёстная реактивность отмечается с антителами к Yersinia enterocolitica серотипа O:9 (общие эпитопы O-антигена), Francisella tularensis (возбудитель туляремии), Vibrio cholerae серотипа O:1, Escherichia coli O:157 и некоторыми другими. Также возможны ложноположительные результаты при ревматологических болезнях с поликлональной активацией B-лимфоцитов (одновременной активацией многих клонов B-лимфоцитов) и при наличии ревматоидного фактора в крови. 
Тест на суммарные антитела не разделяет антитела по классам и не позволяет различить раннюю и позднюю стадии гуморального иммунного ответа; для уточнения стадии инфекции применяется отдельное определение IgM и IgG к Brucella spp. с оценкой их соотношения. Также возможно явление прозоны (зоны) — феномена ложноотрицательного результата при очень высоком титре антител, когда реакция не происходит из-за избытка антител в исследуемой сыворотке; для исключения прозоны при клиническом подозрении на бруцеллёз исследование может проводиться с разведением сыворотки. У пациентов с гуморальным иммунодефицитом выработка антител в ответ на инфекцию может быть ослабленной или отсроченной; в этих случаях диагностика опирается на бактериологическое исследование крови и костного мозга, ПЦР клинического материала и комплексную клиническую оценку. У пациентов с антибактериальной терапией, начатой до серологического исследования, выработка антител может быть ослабленной из-за быстрого подавления возбудителя; интерпретация результата проводится с учётом сроков начала лечения.