Специфические IgE в крови к аллергену c56 Амоксицилин

Амоксициллин — полусинтетический антибиотик группы аминопенициллинов, один из наиболее назначаемых антибиотиков в мире. Применяется при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, ЛОР-органов, кожи и мягких тканей, в эрадикационной терапии Helicobacter pylori и в стоматологической практике. Аллергия на пенициллины является наиболее частой лекарственной аллергией: до 10 % пациентов сообщают об «аллергии на пенициллин» в анамнезе. Однако при объективном обследовании до 90 % из них не подтверждают истинную аллергию, а реакции в анамнезе были обусловлены побочными эффектами (тошнота, диарея), вирусной экзантемой на фоне инфекции (особенно при инфекционном мононуклеозе) или не-IgE-опосредованными реакциями с утраченной сенсибилизацией. Ложный диагноз «аллергия на пенициллин» приводит к необоснованному назначению альтернативных антибиотиков (фторхинолоны, макролиды, ванкомицин), которые нередко менее эффективны, более токсичны и способствуют формированию антибиотикорезистентности. Верификация или исключение аллергии на пенициллин имеет стратегическое значение для рационального использования антибиотиков.

Группа: лекарственный аллерген (бета-лактамные антибиотики, группа пенициллинов, подгруппа аминопенициллинов).

Аллергенный профиль:

Пенициллины, включая амоксициллин, являются низкомолекулярными соединениями (гаптенами) и сами по себе не способны вызывать иммунный ответ. Аллергенность пенициллинов обусловлена их способностью ковалентно связываться с белками организма (преимущественно сывороточным альбумином) с формированием конъюгатов «гаптен — белок-носитель», распознаваемых иммунной системой.
Бета-лактамное кольцо является общим структурным элементом всех пенициллинов (амоксициллин, ампициллин, пенициллин G, пенициллин V, оксациллин, клоксациллин, пиперациллин) и цефалоспоринов. При раскрытии бета-лактамного кольца формируется пенициллоильный эпитоп (мажорная детерминанта), к которому направлены IgE у большинства пациентов с пенициллиновой аллергией. Сенсибилизация через мажорную детерминанту обусловливает перекрёстную реактивность между всеми пенициллинами.
Боковая цепь (R1-группа) амоксициллина отличает его от других пенициллинов и формирует минорные детерминанты. Часть пациентов сенсибилизирована именно к боковой цепи амоксициллина и реагирует только на амоксициллин (и структурно идентичный по боковой цепи цефалоспорин — цефадроксил), но переносит пенициллин G, пенициллин V и другие пенициллины с иной боковой цепью. Ампициллин имеет боковую цепь, сходную с амоксициллином (отличается одной гидроксильной группой), и перекрёстная реактивность между амоксициллином и ампициллином высокая.
Клавулановая кислота является компонентом комбинированных препаратов (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав) и сама по себе описана как аллерген. Часть реакций на «амоксициллин» в действительности обусловлена клавулановой кислотой, а не амоксициллином. Разграничение аллергии на амоксициллин и на клавулановую кислоту имеет практическое значение, поскольку при аллергии на клавулановую кислоту амоксициллин без клавуланата безопасен.

Данный тест определяет специфические IgE-антитела к амоксициллину.

Источники экспозиции: Лекарственный путь — единственный клинически значимый. Амоксициллин назначается перорально (капсулы, таблетки, суспензия для детей) и реже парентерально. Амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) является одним из наиболее назначаемых антибиотиков в амбулаторной практике. Амоксициллин в схемах эрадикации Helicobacter pylori. Амоксициллин в стоматологической практике (профилактика эндокардита). Амоксициллин в педиатрии (один из антибиотиков первого выбора при отите, синусите, тонзиллите, бронхите, пневмонии, инфекциях мочевыводящих путей у детей).

Клиническое значение сенсибилизации

Особенности:

Аллергия на амоксициллин, как и на другие пенициллины, может проявляться реакциями немедленного типа (IgE-опосредованные, в течение 1 часа после приёма) и реакциями замедленного типа (Т-клеточные, через 24–72 часа и позже).
Данный тест определяет IgE-антитела и выявляет только немедленные реакции. Немедленные IgE-опосредованные реакции проявляются крапивницей, ангиоотёком, бронхоспазмом и анафилаксией в течение минут или первого часа после приёма препарата. Это наиболее опасная форма лекарственной аллергии. Анафилаксия на пенициллины описана как одна из ведущих причин лекарственной анафилаксии с летальным исходом.
Отсроченные реакции замедленного типа (Т-клеточные, не IgE) проявляются макулопапулёзной (кореподобной) сыпью через 24–72 часа и позже. Это наиболее частая форма нежелательных реакций на амоксициллин. Данным тестом не выявляется.
Особое место занимает «ампициллиновая сыпь» при инфекционном мононуклеозе: до 70–100 % пациентов с мононуклеозом (вирус Эпштейна — Барр), получающих амоксициллин или ампициллин, развивают генерализованную макулопапулёзную сыпь. Этот феномен не является истинной аллергией, обусловлен временным нарушением иммунной регуляции при мононуклеозе и не является противопоказанием к назначению пенициллинов в будущем. Однако нередко эта сыпь ошибочно регистрируется как «аллергия на амоксициллин» и пожизненно ограничивает пациенту доступ к пенициллинам.
Побочные эффекты амоксициллина (тошнота, диарея, дисбиоз, кандидоз) не являются аллергией, не связаны с IgE и данным тестом не выявляются. Тошнота и диарея являются наиболее частыми нежелательными реакциями на амоксициллин и нередко ошибочно интерпретируются пациентами как «аллергия».
Сенсибилизация к пенициллинам нестойкая: до 50 % пациентов с документированной IgE-аллергией на пенициллин теряют сенсибилизацию в течение 5 лет, и до 80 % — в течение 10 лет. Отрицательный результат IgE-тестирования у пациента с аллергией на пенициллин в анамнезе может отражать утрату сенсибилизации.
Чувствительность серологического IgE-тестирования на амоксициллин ограничена и составляет около 50 %. Это означает, что отрицательный результат не исключает аллергию. Золотым стандартом диагностики аллергии на пенициллины остаётся комплекс методов, включающий кожные пробы (прик-тест и внутрикожный тест с пенициллоил-полилизином, минорными детерминантами и нативным амоксициллином) и при отрицательных кожных пробах — провокационный тест (дозированный приём амоксициллина под наблюдением). Серологическое IgE-тестирование является дополнительным методом и не заменяет кожные пробы и провокацию.
Разграничение аллергии на амоксициллин и на клавулановую кислоту имеет практическое значение. Если пациент реагировал на Амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота), положительный IgE к амоксициллину подтверждает аллергию на амоксициллиновый компонент. При отрицательном IgE к амоксициллину реакция могла быть обусловлена клавулановой кислотой, и чистый амоксициллин (без клавуланата) потенциально безопасен. Для подтверждения рекомендуется провокационный тест с чистым амоксициллином.

Перекрёстная реактивность:

С ампициллином перекрёстная реактивность через сходную боковую цепь (R1-группу) высокая. С пенициллином G (бензилпенициллин) и пенициллином V (феноксиметилпенициллин) перекрёстная реактивность реализуется через общую мажорную пенициллоильную детерминанту (бета-лактамное кольцо). Пациент, сенсибилизированный через мажорную детерминанту, реагирует на все пенициллины. Пациент, сенсибилизированный через боковую цепь амоксициллина, может переносить другие пенициллины. С цефалоспоринами перекрёстная реактивность составляет 1–2 % (значительно ниже ранее предполагавшихся 10 %). Перекрёстная реактивность наиболее вероятна с цефалоспоринами, имеющими сходную боковую цепь (цефадроксил, цефаклор), и крайне маловероятна с цефалоспоринами III и IV поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим), имеющими иные боковые цепи. С карбапенемами (меропенем, имипенем) перекрёстная реактивность составляет менее 1 %. С монобактамами (азтреонам) перекрёстная реактивность не описана. С макролидами (азитромицин, кларитромицин), фторхинолонами (ципрофлоксацин, левофлоксацин) и другими небета-лактамными антибиотиками перекрёстная реактивность отсутствует (различная химическая структура).

Типичные проявления:

Немедленные IgE-опосредованные реакции (выявляются данным тестом) развиваются в течение первого часа после приёма и включают крапивницу и ангиоотёк как наиболее частые проявления, бронхоспазм с кашлем, свистящим дыханием и одышкой, ларингоспазм и анафилаксию как наиболее тяжёлое проявление с падением артериального давления, потерей сознания и потенциально летальным исходом. Отсроченные макулопапулёзные реакции (не выявляются данным тестом) развиваются через 24–72 часа и позже, проявляются кореподобной сыпью и являются наиболее частой формой нежелательных реакций на амоксициллин. Тяжёлые отсроченные реакции (не выявляются данным тестом) включают синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS-синдром и острый генерализованный экзантематозный пустулёз (AGEP). Эти реакции обусловлены Т-клеточными механизмами и требуют пожизненного исключения причинного препарата.

Описание метода ИФА

Иммуноферментный анализ (ИФА) — лабораторный метод определения аллерген-специфических IgE-антител в сыворотке крови. Принцип метода основан на специфическом связывании IgE пациента с соответствующим аллергеном с последующим ферментным выявлением образовавшегося иммунного комплекса. Интенсивность сигнала пропорциональна количеству выявляемых специфических IgE. Чем больше специфических IgE в крови пациента, тем сильнее сигнал и тем выше измеренная концентрация.

Исследование применяется для диагностики аллергических заболеваний, опосредованных реакциями гиперчувствительности I типа и может проводиться на фоне приёма антигистаминных препаратов (в отличие от кожных проб, которые требуют их отмены), в период обострения аллергического заболевания, при распространённых кожных поражениях (когда кожные пробы невозможны), у детей раннего возраста и у пациентов с высоким риском системных реакций.

Обнаружение специфических IgE к аллергену подтверждает наличие сенсибилизации, но не является автоматическим подтверждением клинически значимой аллергии. Часть пациентов с выявленными IgE-антителами не имеет симптомов при контакте с соответствующим аллергеном. Такая бессимптомная сенсибилизация не требует ни элиминации, ни лечения. Клиническую значимость результата оценивает врач-аллерголог с учётом анамнеза, характера и сезонности симптомов, данных других обследований.

Отрицательный результат с высокой вероятностью исключает IgE-опосредованную аллергию к данному аллергену, однако не исключает аллергических реакций, протекающих по другим иммунологическим механизмам (клеточно-опосредованные реакции IV типа), которые этим методом не выявляются. При сохраняющемся клиническом подозрении на аллергию отрицательный результат может быть дополнен другими методами обследования.

Результаты исследования интерпретируются лечащим врачом в совокупности с клинической картиной и данными анамнеза. Результаты не являются диагнозом.