Специфические IgE в крови к аллергену f79 Глютен, ImmunoCAP

Глютен (клейковина) — комплекс запасных белков зерна пшеницы, состоящий из двух основных фракций: глиадинов (растворимых в спирте) и глютенинов (нерастворимых). Именно глютен придаёт пшеничному тесту эластичность и способность подниматься при выпечке. Термин «глютен» в широком смысле применяется также к аналогичным проламинам ржи (секалины) и ячменя (гордеины), хотя строго биохимически глютен — белок пшеницы. Тест f79 определяет уровень специфических IgE к глютеновой фракции пшеницы и используется для подтверждения IgE-опосредованной сенсибилизации к этому белковому комплексу.

Группа: пищевой аллерген (мука и крупы, злаки, белковая фракция).

Важно принципиальное разграничение трёх состояний: необходимо чётко развести три состояния, которые пациенты смешивают под общим зонтиком «проблем с глютеном».

• IgE-опосредованная аллергия на глютен — реакция немедленного типа, при которой иммунная система вырабатывает специфические IgE-антитела к белкам глютенового комплекса. Проявляется крапивницей, ангиоотёком, бронхоспазмом, анафилаксией, обострением атопического дерматита — в течение минут или первых часов после употребления. Именно это состояние выявляет тест f79.
• Целиакия (глютеновая энтеропатия) — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором глютен вызывает Т-клеточно-опосредованное повреждение слизистой тонкой кишки. Проявляется хронической диареей, мальабсорбцией, потерей массы тела, анемией, остеопорозом, неврологическими симптомами. Диагностируется по антителам к тканевой трансглутаминазе (IgA-tTG), антителам к эндомизию и биопсии тонкой кишки. Тест f79 целиакию не диагностирует, не подтверждает и не исключает.
• Нецелиакийная чувствительность к глютену (НЦЧГ) — состояние с желудочно-кишечными и внекишечными симптомами при употреблении глютена, при отсутствии как IgE-сенсибилизации, так и серологических маркеров целиакии. Патогенез не установлен окончательно; обсуждается роль не глютена, а других компонентов пшеницы (ингибиторы амилазы/трипсина, FODMAP — фруктаны). Тест f79 при НЦЧГ отрицателен.

Эти три состояния требуют разных диагностических подходов и разной тактики. Назначение f79 «для исключения целиакии» — грубая диагностическая ошибка.

Аллергенный состав глютена:

Глютен — не один белок, а гетерогенная смесь из нескольких десятков белков. В контексте IgE-аллергии наиболее значимы следующие компоненты.

• Омега-5-глиадин (Tri a 19) — мажорный IgE-связывающий компонент глютена, наиболее клинически значимый аллерген при пищевой аллергии на пшеницу и особенно при WDEIA (анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой после употребления пшеницы). Термостабилен. Тест f79 на цельный глютен выявляет сенсибилизацию к омега-5-глиадину в составе общего экстракта, но для целенаправленной оценки этого компонента предназначен отдельный тест на rTri a 19.
• Альфа-, бета- и гамма-глиадины — другие фракции глиадинов, описанные как аллергены. Их индивидуальная роль в IgE-аллергии менее изучена, чем роль омега-5-глиадина.
• Высокомолекулярные и низкомолекулярные глютенины — вторая фракция глютена, обладающая собственной аллергенной активностью. Могут быть значимы у пациентов с отрицательным результатом на омега-5-глиадин, но положительным f79.

Все компоненты глютена термостабильны: ни варка, ни выпечка, ни автоклавирование не устраняют их аллергенность. Для пациента с IgE-аллергией на глютен опасны все пшеничные продукты независимо от степени кулинарной обработки.

Соотношение тестов f4 и f79:

Тест f4 (цельный экстракт пшеницы) содержит все белки зерна — как глютеновые (глиадины, глютенины), так и неглютеновые (альбумины, глобулины, ингибиторы амилазы/трипсина). Тест f79 (глютен) направлен преимущественно на проламиновую фракцию. Положительный f79 при отрицательном f4 — маловероятная, но теоретически возможная ситуация (за счёт различий в составе экстрактов). Положительный f4 при отрицательном f79 может означать сенсибилизацию к неглютеновым белкам пшеницы (ингибиторам амилазы/трипсина, профилину). На практике оба теста часто назначаются вместе или последовательно, а при подозрении на WDEIA целесообразно дополнять их компонентным тестом на rTri a 19.

Источники экспозиции глютеном: Все продукты из пшеничной муки: хлеб, выпечка, макаронные изделия, блины, пельмени, вареники, пироги, пицца, торты, печенье, сухари, панировка. Продукты из ржаной и ячменной муки — содержат гомологичные проламины (секалины и гордеины), которые при IgE-аллергии на глютен нередко также вызывают реакции за счёт перекрёстной реактивности. Пшеничный крахмал — может содержать остаточные количества глютена; степень очистки варьирует. Солод (ячменный, пшеничный) — в пиве, квасе, солодовом уксусе, ряде кондитерских изделий. Соевый соус — традиционная рецептура включает пшеницу.
Скрытые источники глютена в промышленных продуктах: колбасные изделия, мясные полуфабрикаты (мука как связующее), готовые соусы, супы быстрого приготовления, крабовые палочки, некоторые виды мороженого и йогуртов, кондитерские изделия, чипсы с ароматизаторами. Маркировка «может содержать следы глютена» указывает на потенциальную контаминацию при производстве.
Глютен в непищевых продуктах: ряд лекарственных препаратов, витаминов и БАДов содержит пшеничный крахмал как наполнитель. Косметика и средства по уходу (губные помады, бальзамы для губ) могут содержать пшеничные белки; при тяжёлой сенсибилизации контакт со слизистой губ теоретически значим.

Особенности:

Тест f79 назначается при подозрении именно на IgE-опосредованную аллергию на глютен — то есть когда после употребления пшеничных продуктов развиваются типичные аллергические реакции немедленного типа (крапивница, ангиоотёк, бронхоспазм, анафилаксия) или когда необходимо исключить IgE-компонент при неясной клинической картине. Назначение f79 при хронической диарее, вздутии, утомляемости и других «размытых» симптомах без типичных аллергических проявлений, как правило, нецелесообразно — эти жалобы скорее относятся к целиакии или НЦЧГ и требуют другого диагностического подхода.

Анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой после употребления пшеницы (WDEIA) — наиболее клинически опасная форма IgE-аллергии на глютен. Пациент переносит пшеницу в состоянии покоя, но при физической нагрузке в течение 2–6 часов после еды развивается тяжёлая системная реакция. Кофакторами помимо нагрузки могут выступать НПВС, алкоголь, горячая ванна, стресс, менструация. Тест f79 может быть положительным при WDEIA, однако чувствительность целенаправленного теста на rTri a 19 (омега-5-глиадин) выше. При подозрении на WDEIA рекомендуется исследование обоих маркеров.

Безглютеновая диета при IgE-аллергии и при целиакии — формально одинаковая рекомендация (исключение пшеницы, ржи, ячменя), но с разным обоснованием и разными нюансами. При целиакии элиминация пожизненная, строгая, с исключением даже следовых количеств, а овёс допускается в сертифицированной безглютеновой форме. При IgE-аллергии прогноз у детей более благоприятный (формирование толерантности возможно), а у взрослых зависит от профиля сенсибилизации. При IgE-аллергии порог реактивности обычно выше, чем при целиакии, и следовые количества не всегда вызывают реакцию, хотя при тяжёлой сенсибилизации (особенно при WDEIA) требуется такая же строгость.

Перекрёстная реактивность:

• С рожью и ячменём перекрёстная реактивность через гомологичные проламины (секалины, гордеины) наиболее высока. Тройка пшеница — рожь — ячмень составляет группу максимально перекрёстно-реактивных злаков как при IgE-аллергии, так и при целиакии (хотя механизмы различны). При подтверждённой IgE-аллергии на глютен пшеницы рожь и ячмень также рекомендуется исключать до индивидуальной оценки.
• С овсом перекрёстная реактивность через авенины значительно ниже. Часть пациентов с аллергией на глютен пшеницы переносит овёс, однако контаминация промышленного овса пшеницей может вызвать реакцию. Рекомендуется использовать сертифицированный безглютеновый овёс и оценивать переносимость индивидуально.
• С рисом, кукурузой, просом, гречихой перекрёстная реактивность через проламины отсутствует или минимальна. Эти культуры не содержат глютена и являются основными зерновыми альтернативами при элиминации.
• С пыльцой злаковых трав — лабораторная перекрёстная реактивность через профилин и групповые детерминанты. Положительный f79 у пациента с летним поллинозом может быть обусловлен этим механизмом, а не клинически значимой пищевой аллергией.

Типичные проявления:

• У детей раннего возраста сенсибилизация к глютену чаще всего проявляется обострением атопического дерматита при введении пшеничного прикорма (каши, хлеб, печенье), крапивницей, ангиоотёком и желудочно-кишечными симптомами (рвота, боли в животе, диарея). Клиническая картина может быть неотличима от целиакии при преобладании желудочно-кишечных симптомов, что требует параллельного серологического обследования на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе). У большинства детей IgE-аллергия на глютен носит транзиторный характер и разрешается к школьному возрасту.
• У подростков и взрослых спектр проявлений шире: крапивница, ангиоотёк, оральный аллергический синдром, бронхоспазм, желудочно-кишечные симптомы. WDEIA — наиболее тяжёлая и коварная форма, при которой пациент может годами не подозревать о связи между пшеницей, физической нагрузкой и рецидивирующими эпизодами крапивницы или коллапса.
• Профессиональная «астма пекаря» при ингаляционной экспозиции мучной пылью проявляется хроническим ринитом и прогрессирующей бронхиальной астмой, связанной с рабочим местом.
• Анафилаксия — при IgE-аллергии на глютен описана как при стандартном пищевом контакте, так и (чаще) при WDEIA. Высокий уровень IgE к омега-5-глиадину (Tri a 19) — предиктор риска тяжёлых системных реакций.

Как работает анализ на специфические IgE

Метод ImmunoCAP определяет в крови уровень специфических IgE — антител, которые иммунная система вырабатывает в ответ на конкретный аллерген. Именно эти антитела запускают симптомы аллергии: насморк, слезотечение, кожные реакции, затруднённое дыхание. Анализ позволяет установить, есть ли у пациента сенсибилизация к определённому веществу, и измерить её выраженность.

Платформа ImmunoCAP включает несколько типов тестов. Исследование цельного аллергенного экстракта подтверждает сенсибилизацию к источнику в целом — например, к эпителию кошки или пыльце берёзы. Молекулярные компоненты позволяют уточнить, к какому именно белку аллергена направлен ответ: это помогает разграничить истинную аллергию и перекрёстные реакции, когда организм реагирует на похожие белки из разных источников.

Знание конкретного белка-виновника имеет практическое значение. Одни белки связаны с риском системных реакций, другие — только с местными симптомами. Кроме того, результаты молекулярной диагностики учитываются при подборе аллерген-специфической иммунотерапии — единственного метода лечения, способного изменить течение аллергического заболевания, а не только устранить симптомы.

Подробнее о принципе работы метода, типах тестов и интерпретации результатов — на странице «Специфические IgE методом ImmunoCAP: принцип, возможности и границы применения анализа крови на аллергию»