Склонность к тромбозам при беременности: минимальная панель (гены F2, F5), без заключения врача-генетика

Беременность сопровождается физиологическим усилением свертывающей активности крови, которое помогает ограничить кровопотерю при родах, но одновременно повышает вероятность венозной тромбоэмболии — тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Дополнительный вклад в этот риск могут вносить наследственные изменения системы гемостаза. К наиболее распространённым генетическим вариантам относятся мутация фактора V Лейден в гене F5 (FVL, 1691 G>A) и вариант 20210 G>A гена протромбина F2. Они повышают склонность к венозному тромбообразованию, однако клиническое значение определяется не только самим генотипом, но и его сочетанием с беременностью, послеродовым периодом и другими факторами риска. В минимальной панели исследуются два генетических варианта. F5 1691 G>A (FVL) изменяет свойства фактора V свертывания и делает его менее чувствительным к инактивации активированным протеином C, поэтому образование тромбина продолжается дольше и повышается склонность к тромбозу. F2 20210 G>A расположен в гене протромбина и связан с повышенным уровнем протромбина в плазме, что также способствует усилению коагуляции. Результат позволяет определить отсутствие исследуемого варианта, гетерозиготное или гомозиготное носительство. Результат исследования содержит генотипы по вариантам F2 и F5 и выдаётся без заключения врача-генетика.

Клиническое значение

При оценке риска венозной тромбоэмболии во время беременности и после родов результат панели помогает установить наличие двух наиболее известных наследственных вариантов тромбофилии. Изолированное гетерозиготное носительство FVL или F2 20210 G>A обычно связано с умеренным повышением риска, тогда как гомозиготный FVL и сочетание FVL с F2 20210 G>A относятся к более значимым генетическим факторам. Наибольшее практическое значение результат приобретает при сочетании с личным анамнезом венозной тромбоэмболии, семейными случаями тромбозов, ожирением, иммобилизацией, кесаревым сечением и другими дополнительными факторами. Поэтому генетический результат используется как часть индивидуальной оценки риска, а не как самостоятельный показатель, определяющий необходимость антикоагулянтной профилактики. 
Исследование особенно информативно при перенесённом ранее венозном тромбозе или выраженном семейном тромботическом анамнезе , когда необходимо определить возможный наследственный компонент риска. Обнаружение FVL или F2 20210 G>A помогает уточнить структуру предрасположенности и может иметь значение для оценки риска повторных тромботических событий в ситуациях, когда беременность сама по себе становится дополнительным провоцирующим фактором. При этом современные рекомендации ограничивают бессистемное генетическое тестирование: исследование наиболее оправдано тогда, когда его результат способен повлиять на оценку риска и ведение беременности. 
Связь F5/F2 с невынашиванием беременности и другими плацента-ассоциированными осложнениями значительно менее однозначна, чем их связь с венозным тромбозом. Для FVL и F2 20210 G>A в отдельных исследованиях описывались ассоциации с повторными потерями беременности, преэклампсией, задержкой роста плода и отслойкой плаценты, однако эти данные неоднородны и не позволяют считать такие варианты универсальной причиной акушерских осложнений. Современные рекомендации не поддерживают рутинное обследование на наследственную тромбофилию только по поводу привычного невынашивания при отсутствии дополнительных факторов риска. Поэтому основная клиническая ценность панели связана прежде всего с оценкой наследственной предрасположенности к венозной тромбоэмболии. 
Положительный результат имеет наследственное значение , поскольку варианты F5 Leiden и F2 20210 G>A могут передаваться детям. При гетерозиготном носительстве одного из вариантов вероятность передачи соответствующего аллеля каждому ребёнку составляет 50%. Наследование варианта не означает обязательного развития тромбоза, поскольку клиническое проявление зависит от сочетания генетической предрасположенности с другими факторами риска. Особенно важна эта информация в семьях, где отмечались венозные тромбозы в молодом возрасте, повторные эпизоды ВТЭ или известны гомозиготные и комбинированные формы наследственной тромбофилии. 
Отрицательный результат означает отсутствие именно двух исследуемых вариантов и не исключает другие причины склонности к тромбозам. Минимальная панель не оценивает дефицит антитромбина, протеина C и протеина S, антифосфолипидный синдром и другие наследственные или приобретённые нарушения гемостаза. Поэтому при сохраняющемся высоком клиническом риске дальнейшее обследование определяется анамнезом и клинической ситуацией, а отрицательный F2/F5 не следует трактовать как полное отсутствие тромбофилии. 

Что влияет на результат

Исследуемые варианты F2 и F5 являются постоянными особенностями генома, поэтому их наличие не зависит от срока беременности, возраста, питания, физической нагрузки, стресса, приёма антикоагулянтов, гормональных препаратов или текущего состояния системы свертывания крови. Эти факторы могут изменять клинический риск тромбоза, но не сам генотип, поэтому генетическое исследование обычно достаточно выполнить один раз. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может влиять на результат, если для анализа используется периферическая кровь: после трансплантации ДНК лейкоцитов способна отражать генотип донора. В такой ситуации необходимо сообщить о перенесённой трансплантации до исследования, чтобы лаборатория могла выбрать подходящий биологический материал.