С-реактивный белок (СРБ) высокочувствительный в крови, оценка кардиориска

С-реактивный белок (СРБ) — белок острой фазы, синтезируемый клетками печени (гепатоцитами) под контролем интерлейкина-6 и, в меньшей степени, интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли альфа. Его концентрация в сыворотке начинает нарастать через 6–8 часов после тканевого повреждения или инфекционного стимула и в течение суток способна увеличиваться в сотни раз. СРБ распознаёт фосфорилхолиновые группы на поверхности повреждённых и апоптотических клеток, а также на мембранах микроорганизмов. Связавшись с ними, белок активирует классический путь комплемента и делает эти мишени узнаваемыми для фагоцитов, обеспечивая тем самым ранний этап иммунной защиты. Концентрация белка в плазме здорового человека удерживается на низком уровне, а после воспаления снижается с периодом полувыведения около 19 часов после устранения причины.

Стандартные лабораторные методы количественно определяют СРБ начиная с концентраций 5–10 мг/л. Этого порога достаточно для диагностики острого воспалительного ответа или обострения хронических заболеваний. Высокочувствительный вариант исследования (hs-CRP) детектирует концентрации от 0,3 мг/л. Этот диапазон отражает не острое воспаление, а низкоинтенсивное системное воспаление — хронически слабовыраженный воспалительный фон, ассоциированный с атеросклерозом, метаболическим синдромом, инсулинорезистентностью и кардиоваскулярным риском. Именно для оценки этого компонента hs-CRP применяют в кардиологии. hs-CRP не служит маркером самого атеросклероза в смысле прямого отражения объёма поражения сосудистой стенки. Он отражает воспалительную составляющую атерогенеза, ассоциированную с эндотелиальной дисфункцией, нестабильностью атеросклеротической бляшки и повышенной вероятностью её разрыва с последующим тромбозом — то есть события, лежащего в основе инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

Атеросклероз сегодня рассматривается как хроническое воспалительное заболевание сосудистой стенки, а связь между сосудистым воспалением и атеросклеротическим процессом формирует петлю положительной обратной связи. Повреждённый эндотелий экспрессирует молекулы адгезии, обеспечивающие миграцию моноцитов в интиму артерий. В интиме моноциты дифференцируются в макрофаги, захватывают окисленные липопротеины низкой плотности и секретируют интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли альфа. С током крови цитокины достигают печени и усиливают синтез СРБ. Образовавшийся СРБ, в свою очередь, способствует дальнейшему накоплению липопротеинов в макрофагах и поддерживает эндотелиальную дисфункцию, замыкая цикл. Уровень hs-CRP отражает информацию о системной воспалительной активности, в значительной части обусловленной воспалением в сосудистой стенке; дополнительным источником повышения является висцеральная жировая ткань, в которой адипоциты и инфильтрирующие её макрофаги активно продуцируют ИЛ-6, а также хронические инфекции, курение и инсулинорезистентность.

Клиническое значение

В кардиологической практике hsCRP используется для уточнения риска у пациентов промежуточной категории по традиционным шкалам. У пациентов высокого риска тест мало добавляет к решению о начале терапии, поскольку лечебная тактика уже определена; у пациентов низкого риска фоновая распространённость повышенного hsCRP снижает прогностическую ценность результата. Основная клиническая ниша — промежуточный риск, где результат hsCRP может сместить тактику в сторону более активного вмешательства, в первую очередь — обсуждения статинотерапии. В современных кардиологических руководствах hsCRP отнесён к группе модификаторов риска, уточняющих расчётный риск у пациентов промежуточной категории. Интерпретация hsCRP в контексте кардиориска опирается на трёхуровневую градацию:

• менее 1 мг/л — низкий относительный сердечно-сосудистый риск;
• 1–3 мг/л — промежуточный относительный риск;
• более 3 мг/л — высокий относительный риск;
• выше 10 мг/л — отражение острого или хронического воспаления, не связанного с атеросклерозом; для оценки кардиориска не используется. В этой ситуации рекомендуется отложить исследование на 2–3 недели и повторить после исключения интеркуррентного воспалительного процесса.

Для надёжной стратификации рекомендуется измерение hsCRP не менее двух раз с интервалом 2 недели в стабильном состоянии пациента; для интерпретации используется среднее значение или нижнее из двух значений. Это требование обусловлено биологической вариабельностью аналита: внутрииндивидуальный коэффициент вариации составляет 30–60%, что превышает вариабельность липидных показателей и требует осторожности при интерпретации единичного измерения.

Часть пациентов с нормальным липидным профилем сохраняет высокий кардиоваскулярный риск, обусловленный воспалением, и может выиграть от начала статинотерапии на основании именно hs-CRP. На этой логике построена концепция применения hsCRP как самостоятельного критерия отбора пациентов для первичной профилактики статинами: у лиц с умеренно повышенным ЛПНП и hsCRP выше 2 мг/л терапия розувастатином существенно снижает риск сердечно-сосудистых событий. Статины обладают самостоятельным противовоспалительным эффектом и снижают hsCRP на 15–35% независимо от их липидснижающего действия. Самостоятельной целевой терапии для снижения hsCRP в рутинной кардиологической практике не существует; снижение аналита рассматривается как сопутствующий эффект статинов, изменения образа жизни, контроля массы тела и регулярной физической активности.

При сахарном диабете 2 типа hs-CRP стабильно повышен и коррелирует со степенью инсулинорезистентности; повышение аналита предшествует развитию диабета и используется как предиктор перехода от преддиабета к манифестному заболеванию. При метаболическом синдроме hsCRP включён в перечень дополнительных маркеров, отражающих воспалительный компонент состояния. При неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатите hsCRP повышается параллельно нарастанию печёночного воспаления и может использоваться для динамической оценки. При ожирении (ИМТ выше 30) фоновый уровень hsCRP смещён вверх за счёт продукции ИЛ-6 висцеральной жировой тканью; снижение массы тела сопровождается снижением hsCRP, что делает аналит инструментом мониторинга эффективности немедикаментозных вмешательств.

В ревматологии hs-CRP используется для мониторинга субклинической активности при ремиссии аутоиммунных заболеваний — с оговоркой, что у этой категории пациентов аналит отражает активность основного процесса, а не сердечно-сосудистый риск. Перинатальное применение охватывает оценку воспалительного фона при привычном невынашивании беременности и при изучении патогенеза преэклампсии. Хронический пародонтит средней и тяжёлой степени сопровождается умеренным повышением hsCRP, что используется как один из аргументов в пользу системных последствий хронических очагов воспаления полости рта.

Ограничения метода

Результат исследования может быть недостоверным, если в момент сдачи крови в организме протекает какой-либо острый воспалительный или инфекционный процесс, поскольку в таких условиях уровень С-реактивного белка повышается значительно и перестаёт отражать именно сердечно-сосудистый риск. По этой же причине рекомендуется отложить сдачу анализа на две-три недели после перенесённых простудных заболеваний, хирургических вмешательств или травм. При выявлении концентрации свыше 10 мг/л результат не может быть интерпретирован в контексте кардиологической оценки и требует поиска других причин воспаления. Для повышения надёжности заключения рекомендуется выполнять исследование дважды с интервалом не менее двух недель и ориентироваться на среднее значение. Следует учитывать, что приём некоторых лекарственных препаратов, в частности противовоспалительных средств и гормональных контрацептивов, может влиять на концентрацию С-реактивного белка, поэтому о принимаемых медикаментах необходимо заранее сообщить лечащему врачу. Данный анализ не является самостоятельным диагностическим тестом и всегда должен оцениваться специалистом в совокупности с клинической картиной и другими лабораторными показателями.