Развернутая панель для диагностики врожденной гиперплазии надпочечников (15 мутаций CYP21A2)

Ген CYP21A2 кодирует фермент 21-гидроксилазу, который работает в коре надпочечников и обеспечивает два этапа синтеза стероидных гормонов: превращение 17-гидроксипрогестерона в предшественник кортизола и прогестерона в предшественник альдостерона. Когда обе копии гена повреждены, активность фермента снижается или исчезает, выработка кортизола падает, и гипофиз в ответ усиливает секрецию АКТГ. Кора надпочечников разрастается, а накопившиеся промежуточные стероиды переключаются на единственный доступный путь, синтез андрогенов. Так формируется врожденная гиперплазия надпочечников: дефицит 21-гидроксилазы отвечает примерно за 95% всех ее случаев. Рядом с рабочим геном расположен почти идентичный нефункциональный псевдоген, и большинство повреждений CYP21A2 возникает при переносе фрагментов псевдогена в активный ген. Поэтому спектр мутаций при этом заболевании ограничен и повторяется в разных семьях: 15 вариантов, включенных в панель, охватывают основную часть пораженных аллелей. Исследуется ДНК, выделенная из крови, заболевание наследуется аутосомно-рецессивно, то есть проявляется при повреждении обеих копий гена.

Тяжесть болезни зависит от того, какая остаточная активность фермента сохраняется, и генотип достаточно точно предсказывает клиническую форму. Мутации, полностью выключающие фермент, приводят к классической сольтеряющей форме с дефицитом кортизола и альдостерона и жизнеугрожающими кризами у новорожденных. Варианты с минимальной остаточной активностью дают простую вирильную форму, при которой избыток андрогенов вызывает нарушение формирования наружных половых органов у девочек и раннее половое созревание у детей обоего пола. Варианты с умеренно сниженной активностью (типичный пример: V281L) связаны с неклассической формой, которая проявляется у взрослых женщин гирсутизмом, акне, нерегулярным циклом и снижением фертильности и клинически напоминает синдром поликистозных яичников. Панель подтверждает диагноз на молекулярном уровне: у новорожденных с повышенным 17-гидроксипрогестероном по данным скрининга она отделяет истинное заболевание от ложноположительных биохимических результатов, а у женщин с гиперандрогенией и пограничными гормональными показателями позволяет установить неклассическую форму как причину репродуктивных нарушений. Знание конкретных мутаций помогает прогнозировать течение, в том числе вероятность сольтеряющего компонента у ребенка.

Обнаружение двух мутаций, расположенных на разных копиях гена, подтверждает диагноз; при выявлении двух разных вариантов у одного человека их распределение по хромосомам уточняется обследованием родителей. Одна мутация означает носительство: сам носитель здоров, но может передать поврежденный ген детям. Носительство мутаций CYP21A2 встречается в популяции часто, поэтому исследование применяется при планировании беременности у родственников больных, у партнеров известных носителей и в семьях, где уже родился ребенок с гиперплазией надпочечников. Если оба будущих родителя несут по мутации, риск заболевания у ребенка составляет 25%, что служит основанием для медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики. Отрицательный результат панели при убедительной клинической и гормональной картине требует расширенного анализа гена, поскольку редкие варианты и протяженные перестройки, встречающиеся у небольшой части пациентов, лежат за пределами 15 исследуемых мутаций.