Простатспецифический антиген (ПСА) свободный в крови

Свободный простатспецифический антиген представляет собой часть ПСА, присутствующую в крови в несвязанном виде. Наряду с ней в крови находятся связанные формы ПСА, а их суммарное содержание отражается в показателе общего ПСА. При заболеваниях предстательной железы изменяется как концентрация антигена в крови, так и распределение между его свободной и связанной формами. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы доля свободного ПСА относительно общего обычно выше, при раке простаты она чаще снижается. Различия в соотношении этих форм позволяют получить дополнительную информацию о характере изменений предстательной железы в ситуации, когда общий ПСА повышен, но его значение недостаточно специфично для разграничения доброкачественного и злокачественного процесса. Свободный ПСА оценивают совместно с общим ПСА. Для этого рассчитывают процент свободного ПСА по формуле: свободный ПСА / общий ПСА × 100%. Наиболее информативен такой расчёт при общем ПСА 4–10 нг/мл, поскольку в этом диапазоне сходные значения общего показателя могут наблюдаться как при доброкачественной гиперплазии, так и при раке предстательной железы. Снижение доли свободного ПСА связано с увеличением вероятности обнаружения рака, повышение доли свободной формы соответствует меньшей вероятности злокачественного процесса.

Клиническое значение

Исследование свободного ПСА применяется прежде всего при пограничном или умеренном повышении общего ПСА , когда необходимо уточнить вероятность рака предстательной железы. Общий ПСА обладает высокой чувствительностью к изменениям ткани простаты, однако его повышение встречается при разных состояниях. Доброкачественная гиперплазия увеличивает объём ткани, продуцирующей ПСА, воспалительные процессы усиливают поступление антигена в кровь, а злокачественная опухоль нарушает нормальную структуру железы и также способна повышать его концентрацию. Поэтому одинаковый уровень общего ПСА может соответствовать существенно различающейся вероятности рака. Определение свободной фракции добавляет характеристику распределения ПСА в крови и повышает специфичность лабораторной оценки в этом диапазоне. Наиболее изучено применение процента свободного ПСА при общем показателе 4–10 нг/мл . Значение свободной фракции 10% и менее связано с высокой вероятностью выявления рака при биопсии, тогда как показатель более 25% соответствует значительно меньшей вероятности злокачественного процесса. Между этими значениями риск изменяется постепенно, поэтому отдельный порог не используется для подтверждения или исключения диагноза. Процент свободного ПСА позволяет определить направление изменения риска и выделить среди мужчин с сопоставимым общим ПСА тех, у кого вероятность опухоли выше. 
Это различие имеет практическое значение при решении вопроса о дальнейшем обследовании предстательной железы . Низкий процент свободного ПСА увеличивает вероятность рака и учитывается при определении необходимости МРТ, дополнительной оценки риска и биопсии. Более высокая доля свободного ПСА уменьшает предполагаемую вероятность злокачественного процесса и может поддерживать менее агрессивную диагностическую тактику при отсутствии других признаков высокого риска. Современный подход к отбору пациентов на биопсию учитывает совокупность данных, включая уровень общего ПСА, результаты МРТ, плотность ПСА, возраст, семейный анамнез и дополнительные лабораторные показатели. В актуальных рекомендациях EAU при ПСА 3–20 нг/мл для уточнения показаний к биопсии предусмотрено использование МРТ, валидированного калькулятора риска или дополнительного сывороточного либо мочевого биомаркера. 
При доброкачественной гиперплазии предстательной железы увеличение общего ПСА может быть связано с ростом объёма железистой ткани, при этом относительное содержание свободной формы обычно сохраняется более высоким. При раке предстательной железы распределение фракций смещается в сторону связанных форм, поэтому процент свободного ПСА становится ниже. Исследование использует именно это различие и позволяет повысить специфичность общего ПСА в той области значений, где доброкачественные и злокачественные процессы наиболее часто дают сходный лабораторный результат.

За пределами этого диапазона вклад свободного ПСА в оценку риска уменьшается. При общем ПСА ниже 2 нг/мл у бессимптомных мужчин дополнительное определение свободной фракции обычно мало изменяет исходную оценку вероятности рака. При общем ПСА выше 10 нг/мл сама концентрация общего антигена уже соответствует существенно более высокой вероятности опухоли, поэтому дальнейшая диагностика в меньшей степени зависит от отношения свободного ПСА к общему. После установления диагноза и проведения лечения для динамического наблюдения преимущественно используют общий ПСА; свободная фракция ориентирована главным образом на уточнение риска рака до морфологической верификации.

Что влияет на результат

Простатит и другие активные воспалительные процессы предстательной железы способны повышать общий ПСА и изменять соотношение его фракций, поэтому результат, полученный на фоне воспаления, может завышать предполагаемую вероятность злокачественного процесса. Биопсия и непосредственные вмешательства на предстательной железе также временно изменяют концентрацию ПСА. Ингибиторы 5α-редуктазы, включая финастерид и дутастерид, снижают абсолютный уровень ПСА и должны учитываться при интерпретации результатов. Свободная фракция менее стабильна при хранении образца, чем общий ПСА, поэтому нарушение установленных условий обработки крови может привести к искусственному снижению её концентрации и рассчитанного процента свободного ПСА.