Простатспецифический антиген (ПСА) общий в крови

Простатспецифический антиген (ПСА) представляет собой гликопротеиновый фермент, сериновую протеазу семейства калликреин-родственных пептидаз, который синтезируется преимущественно секреторными клетками эпителия предстательной железы. Основная часть ПСА выделяется в протоки простаты и поступает в семенную жидкость, где фермент расщепляет белки семенного сгустка и обеспечивает разжижение эякулята. При сохранной структуре железистого эпителия такое направление секреции ограничивает переход ПСА в сосудистое русло, поэтому его концентрация в крови значительно ниже, чем в секрете предстательной железы. Увеличение массы секретирующей ткани, воспалительное повреждение эпителия и нарушение нормальной архитектуры железы при опухолевом росте усиливают поступление ПСА в кровь, связывая изменение его концентрации с патологическими процессами в предстательной железе. В крови ПСА присутствует в свободной форме и в комплексе с белками, преимущественно с α1-антихимотрипсином. Исследование общего ПСА определяет суммарное содержание свободной и основной связанной формы антигена. Их соотношение меняется при различных заболеваниях простаты, поэтому при умеренном повышении общего ПСА дополнительно может определяться свободная фракция и рассчитываться её доля от общего показателя. 

Клиническое значение

Общий ПСА используют для раннего выявления рака предстательной железы , поскольку локализованная опухоль может длительно развиваться без выраженных клинических проявлений, одновременно увеличивая поступление антигена в кровь. Единого значения ПСА, которое позволяет достоверно разделить рак и доброкачественные заболевания простаты, не существует, однако вероятность опухоли последовательно возрастает вместе с концентрацией показателя. В современных европейских программах раннего выявления значение 3,0 нг/мл и выше используется как порог для последующей оценки; при ПСА 3–10 нг/мл у мужчины без подозрительных изменений при пальцевом исследовании рекомендуется повторить анализ примерно через четыре недели, а при сохраняющемся ПСА 3–20 нг/мл для определения показаний к биопсии используют МРТ предстательной железы, валидированный калькулятор риска или дополнительные лабораторные маркеры. Числовые значения ПСА позволяют ориентировочно оценивать вероятность рака, хотя окончательный диагноз устанавливается при морфологическом исследовании ткани. В традиционно выделяемом диапазоне 4–10 нг/мл, который относят к диагностической «серой зоне», рак предстательной железы обнаруживается при биопсии примерно у 25–30% мужчин. При ПСА выше 10 нг/мл вероятность выявления рака превышает 50%. Низкое значение также не исключает заболевание: в крупном исследовании рак был обнаружен примерно у 15% мужчин с ПСА ниже 4 нг/мл, что показывает отсутствие абсолютного безопасного порога и объясняет необходимость учитывать уровень ПСА вместе с возрастом, семейным анамнезом и результатами обследования предстательной железы. 
ПСА является органоспецифическим, но не опухолеспецифическим маркером . При доброкачественной гиперплазии увеличивается масса эпителия, продуцирующего антиген, тогда как воспаление предстательной железы, инфекции мочевых путей и повреждение ткани усиливают выход ПСА в сосудистое русло. Поэтому умеренное повышение общего ПСА может встречаться и при раке, и при доброкачественных состояниях. В диапазоне общего ПСА 4–10 нг/мл дополнительную информацию даёт доля свободного антигена: по данным Mayo Clinic Laboratories, при свободном ПСА 10% и менее вероятность рака составляет приблизительно 49–65% в зависимости от возраста, тогда как при доле более 25% она составляет около 9–16%. Такое соотношение помогает уточнить вероятность злокачественного процесса в ситуации, когда один общий ПСА не позволяет достаточно точно разграничить опухолевое и доброкачественное поражение. После подтверждения рака предстательной железы концентрация ПСА используется вместе с морфологической характеристикой опухоли и клинической стадией для оценки распространённости заболевания и риска его прогрессирования. Для локализованного рака ПСА входит в систему стратификации риска: значения менее 10 нг/мл, 10–20 нг/мл и более 20 нг/мл в сочетании с группой ISUP и клинической стадией участвуют в разделении пациентов на прогностические категории, которые определяют объём обследования и выбор лечебной стратегии. 
После радикальной простатэктомии удаляется основной источник ПСА, поэтому показатель должен стать неопределяемым примерно в течение двух месяцев. Сохранение определяемого ПСА или его последующий рост свидетельствуют о продолжающемся поступлении антигена из оставшейся простатической или опухолевой ткани и позволяют выявлять биохимический возврат заболевания раньше появления клинических симптомов. После операции единого абсолютного порога рецидива нет, однако уровень выше 0,4 нг/мл наиболее тесно связан с последующим риском метастатического прогрессирования. После лучевой терапии предстательная железа сохраняется, поэтому ПСА не должен становиться неопределяемым и обычно снижается значительно медленнее, иногда достигая минимального значения в течение трёх лет и более. Для оценки результата лечения используют достигнутый минимальный уровень, или надир, относительно которого отслеживают последующую динамику. Биохимический рецидив после лучевой терапии определяется по критерию Phoenix как повышение ПСА на 2 нг/мл и более относительно постлучевого надира. Именно различие между ожидаемым исчезновением ПСА после простатэктомии и сохранением его продукции после лучевой терапии определяет разные правила интерпретации показателя после этих методов лечения.

Что влияет на результат

Воспаление предстательной железы и инфекции мочевых путей способны значительно повышать концентрацию ПСА за счёт воспалительного повреждения ткани и усиленного поступления антигена в кровь. При фебрильной инфекции мочевых путей повышение иногда бывает очень выраженным и может сохраняться продолжительное время, поэтому результат, полученный во время острого инфекционного процесса, не используют для плановой оценки риска рака. Острая задержка мочи также временно увеличивает концентрацию ПСА. Биопсия предстательной железы повреждает её ткань и вызывает выраженное поступление ПСА в кровоток, поэтому после процедуры исследование откладывают как минимум на месяц. Эякуляция способна кратковременно изменять концентрацию антигена, вследствие чего повторные определения рекомендуется проводить в сопоставимых условиях без предшествующей эякуляции и манипуляций на предстательной железе. Само пальцевое ректальное исследование, согласно актуальным данным EAU, существенного влияния на концентрацию ПСА не оказывает. Финастерид и дутастерид, относящиеся к ингибиторам 5α-редуктазы, уменьшают объём предстательной железы и при продолжительном применении снижают концентрацию ПСА.