Дифференциальная диагностика СКВ: антинуклеарный фактор (ANA) и антитела к нуклеосомам (anti-NCS)

Антинуклеарный фактор (АНФ; ANA) и антитела к нуклеосомам (anti-NCS) относятся к аутоантителам, возникающим при нарушении иммунологической толерантности к структурам клеточного ядра. АНФ объединяет широкий спектр аутоантител к белкам, нуклеиновым кислотам и белково-нуклеиновым комплексам. Его обнаружение отражает наличие антинуклеарного иммунного ответа, характерного для системных аутоиммунных ревматических заболеваний, но не указывает на одну конкретную антигенную мишень. Антитела к нуклеосомам направлены против структурных единиц хроматина. Нуклеосома состоит из участка двуспиральной ДНК, связанного с комплексом гистоновых белков. При системной красной волчанке нарушение удаления погибших клеток способствует сохранению ядерного материала и его длительному контакту с иммунной системой. Формирующийся ответ против нуклеосом участвует в образовании иммунных комплексов, способных поддерживать воспалительное повреждение тканей. Совместное определение показателей позволяет оценить общий антинуклеарный ответ и уточнить наличие аутоиммунной реакции против нуклеосомальных структур. Исследование применяют при клинических признаках системного аутоиммунного заболевания, когда необходимо оценить вероятность системной красной волчанки и провести её дифференциальную диагностику с другими заболеваниями соединительной ткани. Наибольшее значение комплекс имеет при сочетании кожных, суставных, гематологических, серозных, неврологических или почечных проявлений, которые не могут быть объяснены более вероятной причиной.

Клиническое значение

АНФ является одним из наиболее чувствительных серологических признаков системной красной волчанки и используется на начальном этапе обследования пациентов с подозрением на системное аутоиммунное заболевание. В классификационных критериях EULAR/ACR положительный ANA рассматривается как обязательное входное условие для последующей оценки клинических и иммунологических признаков заболевания. Вместе с тем наличие АНФ не подтверждает системную красную волчанку самостоятельно. Антинуклеарные антитела могут выявляться при синдроме Шегрена, системной склеродермии, смешанном заболевании соединительной ткани, воспалительных миопатиях, аутоиммунных заболеваниях печени и других иммунных нарушениях. Положительный результат также возможен при некоторых инфекциях, лекарственно-индуцированных аутоиммунных реакциях и у людей без клинических проявлений системного заболевания. Диагностическая значимость АНФ определяется выраженностью аутоантительного ответа, характером симптомов и наличием признаков органного поражения. Отрицательный результат существенно снижает вероятность классической системной красной волчанки, но при убедительной клинической картине не отменяет дальнейшего обследования. АНФ может сохраняться положительным в течение многих лет, включая периоды ремиссии, поэтому его уровень не используют как самостоятельный показатель активности заболевания.

Anti-NCS обладают более тесной связью с аутоиммунным ответом против хроматина и дополняют АНФ при оценке вероятности системной красной волчанки. Их выявление у пациента с характерными клиническими проявлениями повышает диагностическую значимость положительного АНФ. Особую ценность показатель может иметь при отрицательных или сомнительных антителах к двуспиральной ДНК (anti-dsDNA), поскольку у части пациентов anti-NCS обнаруживаются при отсутствии anti-dsDNA. В такой ситуации результат подтверждает наличие аутоиммунной реакции против хроматина и служит дополнительным аргументом в пользу волчанки. При этом anti-NCS не являются строго специфичными для одного заболевания и могут выявляться при лекарственно-индуцированной волчанке, аутоиммунных заболеваниях печени и некоторых других иммунных состояниях. Отрицательный результат также не исключает системную красную волчанку, поскольку антитела к нуклеосомам присутствуют не у всех пациентов.

Anti-NCS связаны с механизмами формирования волчаночного нефрита. Нуклеосомальные антигены и образующиеся с ними иммунные комплексы могут участвовать в воспалительном повреждении почечных клубочков. Повышение уровня этих антител описано при активном течении заболевания, поражении почек и повышенном риске рецидива нефрита, однако выраженность связи неодинакова у разных пациентов. Anti-NCS не используют как единственное доказательство волчаночного нефрита, самостоятельный критерий обострения или основание для изменения лечения. При подозрении на поражение почек результат сопоставляют с протеинурией, изменениями мочевого осадка, концентрацией креатинина, расчётной скоростью клубочковой фильтрации, уровнями компонентов комплемента C3 и C4, anti-dsDNA и другими признаками активности заболевания.

Сочетание результатов помогает определить дальнейшее направление диагностики. Положительный АНФ при отрицательных anti-NCS свидетельствует о наличии антинуклеарного ответа, но не уточняет его связь с нуклеосомальными антигенами. Такая комбинация возможна как при системной красной волчанке, так и при других системных аутоиммунных заболеваниях. Одновременное выявление АНФ и anti-NCS повышает вероятность волчанки при наличии характерной симптоматики, однако требует сопоставления с антителами к двуспиральной ДНК, Sm-антигену (anti-Sm), компонентами комплемента, показателями общего анализа крови и мочи и признаками поражения органов. Отрицательные результаты обоих показателей делают типичный серологический профиль системной красной волчанки менее вероятным, но окончательное заключение формируют по совокупности клинических и лабораторных данных.

Что влияет на результат анализа

Содержание аутоантител зависит от фазы и продолжительности заболевания. АНФ может появляться до формирования полной клинической картины и длительно сохраняться после уменьшения активности аутоиммунного процесса. Поэтому его наличие не всегда отражает текущее обострение, а стабильный положительный результат не свидетельствует самостоятельно о прогрессировании заболевания. Уровень anti-NCS может изменяться более заметно. Повышение наблюдается у части пациентов при активизации аутоиммунного процесса, а снижение возможно при достижении ремиссии. Однако динамика антител к нуклеосомам не всегда соответствует выраженности симптомов, степени органного поражения или изменению других показателей активности. На концентрацию аутоантител влияет иммуносупрессивная терапия: глюкокортикостероиды, цитостатические препараты и лечение, направленное на В-лимфоциты, могут уменьшать образование антител и изменять серологический профиль. На интерпретацию положительного АНФ влияют сопутствующие аутоиммунные заболевания, инфекционные процессы и возрастные изменения иммунной системы.