Профиль при быстропрогрессирующем гломерулонефрите: АНЦА IgG и антитела IgG к базальной мембране клубочков почек

Профиль объединяет определение антинейтрофильных цитоплазматических антител класса IgG (АНЦА) с указанием типа свечения cANCA/pANCA и антител IgG к базальной мембране клубочков почек (anti-GBM). Эти маркеры связаны с двумя аутоиммунными механизмами тяжёлого поражения почечных клубочков, способного приводить к быстрому снижению функции почек. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит проявляется нарастающей почечной недостаточностью, гематурией, протеинурией и активными изменениями мочевого осадка; морфологически тяжёлому течению часто соответствует некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний. 
АНЦА направлены против компонентов гранул нейтрофилов и связаны с аутоиммунным воспалением мелких сосудов. Активация нейтрофилов при ANCA-ассоциированном процессе сопровождается их взаимодействием с эндотелием, дегрануляцией и повреждением сосудистой стенки. В клубочках почек этот механизм приводит к малоиммунному некротизирующему гломерулонефриту, при котором выраженное воспаление развивается при небольшом количестве иммунных отложений. Основными антигенными мишенями при ANCA-ассоциированных васкулитах являются протеиназа-3 (PR3) и миелопероксидаза (MPO). В данном профиле определяется наличие АНЦА IgG и характер иммунофлюоресцентного свечения; PR3-ANCA и MPO-ANCA в его состав не входят. Международный консенсус рассматривает прямые PR3- и MPO-специфические исследования как предпочтительный подход при диагностике гранулематоза с полиангиитом и микроскопического полиангиита. 
Антитела IgG к базальной мембране клубочков образуются при anti-GBM-болезни и распознают структурный компонент коллагена IV типа, входящий в состав базальных мембран клубочковых и альвеолярных капилляров. Связывание антител с этой мишенью запускает интенсивное воспалительное повреждение капиллярной стенки. В почках процесс приводит к некротизирующему гломерулонефриту с характерным линейным отложением IgG вдоль базальной мембраны клубочков; присутствие той же мишени в альвеолярных капиллярах определяет возможность сочетанного поражения лёгких. Anti-GBM-болезнь остаётся отдельным разделом действующих рекомендаций KDIGO по гломерулярным заболеваниям.

Клиническое значение

При быстром ухудшении функции почек с признаками гломерулярного поражения профиль помогает разграничить ANCA-ассоциированный и anti-GBM-варианты быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Поводом для обследования служат быстрое увеличение креатинина, гематурия, протеинурия, эритроцитарные цилиндры и другие признаки активного нефритического процесса. При ANCA-ассоциированном гломерулонефрите биопсия обычно показывает малоиммунное некротизирующее поражение, тогда как для anti-GBM-болезни характерно линейное связывание IgG с базальной мембраной клубочков. Такое сопоставление серологических и морфологических данных позволяет определить механизм быстро прогрессирующего поражения почек. 
При ANCA-ассоциированном васкулите с поражением почек положительный АНЦА поддерживает наличие аутоиммунного васкулита мелких сосудов, прежде всего гранулематоза с полиангиитом, микроскопического полиангиита или почечно-ограниченного варианта заболевания. Поражение почек может быть ведущим проявлением или сочетаться с воспалением верхних дыхательных путей, лёгочными инфильтратами и альвеолярным кровотечением, кожным васкулитом, периферической нейропатией и другими системными проявлениями. При положительном результате данного исследования лаборатория указывает характер свечения: цитоплазматический cANCA чаще связан с PR3-антителами, а перинуклеарный pANCA часто встречается при MPO-антительном ответе. Связь паттерна с конкретной антигенной мишенью неполная, поэтому при клиническом подозрении на ANCA-ассоциированный васкулит антигенную специфичность уточняют отдельными исследованиями PR3-ANCA и MPO-ANCA. Формат определения АНЦА с указанием типа свечения соответствует представленному лабораторному бланку. 
При anti-GBM-болезни антитела IgG к базальной мембране клубочков непосредственно связаны с механизмом повреждения почечной ткани. Заболевание часто сопровождается быстрым снижением клубочковой фильтрации, выраженной гематурией и формированием полулунного гломерулонефрита. В тяжёлых случаях значительная часть клубочков может повреждаться за короткий период, поэтому исследование anti-GBM выполняют уже при первоначальном подозрении на соответствующий вариант быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Клиническая значимость результата возрастает при его соответствии характерной морфологической картине почечного биоптата. Рекомендации KDIGO сохраняют anti-GBM-болезнь как самостоятельную иммунологическую форму гломерулярного поражения. 
При лёгочно-почечном синдроме совместное исследование АНЦА и anti-GBM помогает различить основные аутоиммунные причины одновременного поражения клубочков и лёгочных капилляров. Альвеолярное кровотечение встречается при anti-GBM-болезни и при ANCA-ассоциированном васкулите с лёгочным капилляритом. Оба состояния могут сопровождаться одышкой, кровохарканьем, снижением гемоглобина, диффузными лёгочными инфильтратами и быстро прогрессирующим гломерулонефритом. Серологический профиль в этой ситуации помогает определить характер иммунного процесса и дальнейшее направление диагностики. 
У части пациентов одновременно выявляются АНЦА и антитела к базальной мембране клубочков . Такая двойная серопозитивность сочетает особенности двух заболеваний: первоначальное поражение почек может протекать тяжело, как при anti-GBM-болезни, а последующее течение сохранять склонность к рецидивам, характерную для ANCA-ассоциированного васкулита. Поэтому обнаружение одного из маркеров при клинической картине быстропрогрессирующего гломерулонефрита не устраняет диагностическую ценность второго исследования. 
При отрицательном профиле сохраняются другие причины быстропрогрессирующего гломерулонефрита . Некротизирующее и полулунное поражение клубочков может развиваться при иммунокомплексных заболеваниях, включая волчаночный нефрит, IgA-нефропатию и инфекционно-ассоциированные гломерулонефриты. Кроме того, часть ANCA-ассоциированных васкулитов протекает без выявляемых циркулирующих АНЦА. Поэтому отрицательные АНЦА и anti-GBM направляют дальнейший поиск на другие механизмы клубочкового повреждения и сопоставляются с функцией почек, мочевым осадком, дополнительными иммунологическими исследованиями и данными биопсии. Современные рекомендации KDIGO рассматривают ANCA-ассоциированные васкулиты как отдельную группу гломерулярных заболеваний с собственным диагностическим и лечебным подходом.

Что влияет на результат

После начала интенсивного лечения активность аутоиммунного процесса и концентрация циркулирующих антител могут снижаться, поэтому серологический профиль, полученный после начала терапии, способен отличаться от результата в исходной активной фазе заболевания. Процедура удаляет циркулирующие иммуноглобулины из крови и может быстро уменьшать концентрацию anti-GBM и АНЦА. При возможности диагностический образец крови получают до начала плазмообмена, особенно при подозрении на anti-GBM-болезнь или тяжёлый ANCA-ассоциированный гломерулонефрит.