Посев желчи на грибы рода кандида (Candida spp.) с определением чувствительности к антимикотикам

Грибы рода Candida являются условно-патогенными микроорганизмами: они постоянно присутствуют на слизистых оболочках пищеварительного тракта у большинства здоровых людей и в норме сдерживаются местным иммунитетом и конкуренцией с бактериальной микрофлорой. Желчь у здорового человека стерильна, и появление в ней грибов отражает нарушение защитных барьеров желчевыводящих путей. Кандиды проникают в билиарную систему восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, особенно при нарушении оттока желчи (камни, стриктуры, опухоли, сдавление протоков), после эндоскопических вмешательств на желчных путях, установки билиарных стентов и дренажей, а также после операций на желчном пузыре и протоках. Росту грибов способствуют длительная антибактериальная терапия, подавляющая конкурирующие бактерии, сахарный диабет, иммуносупрессия и длительное пребывание в отделении интенсивной терапии. Посев позволяет выделить живую культуру гриба из желчи, определить его вид и оценить чувствительность к противогрибковым препаратам.

Кандидозная инфекция желчевыводящих путей проявляется холангитом и холециститом, которые клинически трудно отличить от бактериальных: лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха выглядят одинаково при обоих вариантах. Если стандартная антибактериальная терапия при холангите не дает эффекта, грибковая природа воспаления становится одним из вероятных объяснений, и посев желчи, полученной при дренировании или эндоскопическом вмешательстве, служит основным способом ее подтвердить. Выделение культуры дает два практических результата. Во-первых, устанавливается вид возбудителя: Candida albicans обычно сохраняет чувствительность к флуконазолу, тогда как отдельные виды, в частности Candida glabrata и Candida krusei, отличаются сниженной чувствительностью или устойчивостью к азолам, и при их выявлении рассматриваются препараты других классов, например эхинокандины. Во-вторых, определение чувствительности выделенного штамма к антимикотикам позволяет подобрать препарат целенаправленно, что особенно значимо у тяжелых пациентов и при неудаче стартовой терапии.

Рост Candida в желчи требует сопоставления с клинической ситуацией, поскольку у пациентов с длительно стоящими билиарными стентами и дренажами грибы нередко колонизируют инородный материал без развития инвазивной инфекции. О клинически значимой инфекции говорят сочетание положительного посева с признаками холангита, отсутствие ответа на антибактериальную терапию, выраженная иммуносупрессия и обильный рост гриба в чистой культуре. У пациентов с тяжелым течением билиарного кандидоза выделение возбудителя из желчи также служит поводом для поиска кандидемии, так как желчевыводящие пути могут быть источником распространения инфекции в кровоток. Результат посева с антимикограммой учитывается при выборе противогрибковой терапии и при решении вопроса о замене или удалении инфицированного стента, без чего санация желчных путей часто оказывается неполной.