Посев мочи на микрофлору и определение чувствительности к расширенному спектру антибиотиков

Бактериологический посев мочи представляет собой культуральное исследование, при котором из образца мочи выращивают жизнеспособные бактерии и дрожжеподобные грибы. При обнаружении роста определяют вид микроорганизма и его количество в колониеобразующих единицах на миллилитр мочи (КОЕ/мл), а для клинически значимых бактерий исследуют чувствительность к антимикробным препаратам. Анализ используют для установления бактериальной причины инфекции мочевыводящих путей, оценки выраженности бактериурии и получения данных для выбора антибактериальной терапии. Расширенная антибиотикограмма включает больше антимикробных препаратов по сравнению со стандартной панелью. Её состав зависит от вида выделенного микроорганизма и лабораторного алгоритма. Поскольку бактерии одного вида различаются механизмами устойчивости, чувствительность определяется для конкретной выделенной культуры. Наибольшую практическую ценность расширенная панель имеет при рецидивирующих инфекциях, сохранении симптомов после лечения и повышенной вероятности антибиотикорезистентности. Количественный результат интерпретируют с учётом вида микроорганизма, способа получения материала и клинической картины. Выраженный рост типичного уропатогена у пациента с характерными симптомами связывает заболевание с выделенной бактерией, тогда как небольшой или смешанный рост требует оценки вероятности загрязнения образца.

Выделяемые микроорганизмы и возбудители

• энтеробактерии: Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp. ;
• неферментирующие грамотрицательные бактерии: Pseudomonas spp. , включая P. aeruginosa , Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia ;
• стафилококки: Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus ;
• стрептококки: Streptococcus agalactiae ;
• энтерококки: Enterococcus spp. ;
• Corynebacterium urealyticum .

Дрожжеподобные грибы выявляются по факту культурального роста. Видовая идентификация грибов и определение чувствительности к противогрибковым препаратам в состав данного исследования не входят.

Основные уропатогены и особенности их интерпретации

Escherichia coli является ведущим возбудителем внебольничных инфекций мочевыводящих путей. Staphylococcus saprophyticus также относится к установленным уропатогенам и особенно характерен для острого цистита у молодых женщин. 
Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. и Corynebacterium urealyticum также вызывают инфекции мочевых путей. Их выявление приобретает особое значение при структурных нарушениях мочевыводящих путей, мочекаменной болезни, наличии мочевых дренажей и контакте с медицинской средой. 
Результаты с Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia и коагулазонегативными стафилококками, кроме S. saprophyticus , требуют особенно тщательного сопоставления с количеством бактерий, способом получения мочи и клиническими проявлениями. Рост представителей периуретральной и генитальной флоры в свободно собранной моче чаще отражает загрязнение образца, особенно при одновременном обнаружении нескольких видов без преобладающего уропатогена.

Клиническое значение

При симптомной инфекции мочевыводящих путей посев устанавливает бактериального возбудителя и определяет выраженность его роста. Цистит обычно проявляется дизурией, учащённым мочеиспусканием, императивными позывами и болью или дискомфортом над лоном. При системной инфекции присоединяются лихорадка, озноб, боль в поясничной области, тошнота и выраженное недомогание. При типичной картине неосложнённого цистита у женщины диагноз часто устанавливается клинически, тогда как культуральное исследование особенно важно при системной ИМП, беременности, атипичных симптомах, отсутствии эффекта лечения и раннем возврате заболевания. Количество бактерий выражают в КОЕ/мл: ≥10⁵ КОЕ/мл остаётся классическим ориентиром выраженной бактериурии, однако у пациентов с симптомами диагностическое значение имеет и меньший рост типичного уропатогена. Для средней порции мочи у женщин учитывается чистый рост E. coli или S. saprophyticus от 10²–10³ КОЕ/мл, у мужчин клинически значимым является чистый или преобладающий рост от 10³ КОЕ/мл. Для катетеризированной мочи применяются более низкие количественные критерии, а при надлобковой пункции значение имеет любой достоверный бактериальный рост. 
При рецидивирующем течении, сохранении симптомов после лечения и повышенном риске антибиотикорезистентности посев определяет возбудителя текущего эпизода и его чувствительность к препаратам. Рецидивирующий цистит диагностируют при трёх и более эпизодах в течение года либо двух и более за шесть месяцев. Повторное исследование показывает, сохраняется ли бактериальный рост и какие антибиотики активны против выделенного штамма. Одинаковый вид бактерии в последовательных посевах не доказывает персистенцию одного штамма, поскольку стандартное культуральное исследование не выполняет генетическое типирование. Расширенная антибиотикограмма особенно востребована при предшествующих курсах антибактериальной терапии и состояниях, связанных с более высокой вероятностью устойчивых возбудителей. 
При бессимптомной бактериурии бактерии выявляются в моче при отсутствии симптомов инфекции мочевыводящих путей. Для свободно собранной средней порции мочи у женщин классический критерий составляет ≥10⁵ КОЕ/мл одного и того же микроорганизма в двух последовательных пробах, у мужчин достаточно одного образца с ростом ≥10⁵ КОЕ/мл. У большинства пациентов такое состояние не требует антибактериального лечения. Скрининг проводится при беременности и перед эндоурологическими вмешательствами, сопровождающимися повреждением слизистой мочевых путей, поскольку обнаружение бактериурии в этих ситуациях определяет необходимость специальной лечебной или профилактической тактики. 
Смешанный и низкий бактериальный рост оценивают с учётом способа получения материала. Одновременное выделение нескольких микроорганизмов без отчётливого преобладания одного уропатогена из средней порции мочи чаще связано с контаминацией во время сбора. При наличии катетера, структурной патологии мочевых путей или выраженных симптомов полимикробный рост требует клинической оценки. При вероятном загрязнении образца исследование повторяют из правильно собранной мочи. Обычный бактериологический посев выявляет только культивируемые микроорганизмы и не предназначен для диагностики хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов, микобактерий и других возбудителей, требующих специальных сред или молекулярных методов.

Что влияет на результат

Антибактериальные препараты подавляют чувствительные бактерии и уменьшают их количество в моче. Посев после начала лечения показывает менее выраженный рост или остаётся отрицательным при сохраняющейся инфекции, поэтому материал для первичной диагностики получают до введения первой дозы антибиотика, если клиническая ситуация это позволяет. Нарушение техники сбора средней порции мочи приводит к попаданию в образец микрофлоры кожи, наружных половых органов и дистального отдела уретры. В результате появляется смешанный рост, который затрудняет оценку истинной бактериурии. Длительное хранение мочи при комнатной температуре способствует размножению микроорганизмов и искусственному увеличению КОЕ/мл. Для сохранения достоверной количественной оценки материал доставляют и хранят в условиях, установленных лабораторией.