Посев и микроскопия кожи/ногтей на патогенные грибы

Грибковые поражения кожи и ногтей развиваются при размножении грибов в роговом слое эпидермиса и других кератинизированных тканях. Наиболее характерными возбудителями являются дерматофиты родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton , среди которых встречаются Trichophyton rubrum, T. interdigitale, T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis и другие виды. При поражениях кожи и особенно ногтевых пластин также могут выявляться дрожжевые и дрожжеподобные грибы, включая Candida, Trichosporon, Geotrichum , а также недерматофитные плесени, среди которых наиболее известны Fusarium, Aspergillus и Scopulariopsis . Дерматофиты обладают способностью использовать кератин и непосредственно поражать кератинизированные ткани, тогда как клиническое значение дрожжевых и плесневых грибов сильнее зависит от локализации, состояния ткани и подтверждения их участия в патологическом процессе. При онихомикозе дерматофиты остаются ведущей группой возбудителей, а дрожжевые и недерматофитные плесневые грибы составляют меньшую, но клинически значимую часть инфекций. 
Исследование сочетает микроскопию поражённого материала и культуральное исследование, поэтому позволяет получить две взаимодополняющие характеристики грибкового процесса. При микроскопии соскобов кожи или ногтевого материала выявляют грибковые структуры, в представленном лабораторном формате отдельно оцениваются споры, мицелий и дрожжевые почкующиеся клетки; для материала с кожи в бланке также может отражаться присутствие грибов рода Malassezia . Микроскопическое обнаружение грибковых элементов подтверждает их присутствие непосредственно в исследуемой ткани, однако по одной морфологической картине установить род или вид возбудителя невозможно. Культуральное исследование выявляет жизнеспособные грибы, способные расти на питательной среде, и позволяет идентифицировать выделенный микроорганизм; в представленных бланках посев, например, определял Candida parapsilosis при исследовании кожи и Trichophyton mentagrophytes при исследовании ногтевой пластины. Различие между возможностями двух частей исследования соответствует современным клиническим рекомендациям: микроскопия подтверждает наличие грибковых элементов, а культуральный метод используется для родовой и видовой идентификации культивируемого возбудителя.

Клиническое значение

При подозрении на микоз кожи или ногтей исследование позволяет подтвердить грибковую природу поражения, поскольку внешние изменения не всегда позволяют установить его причину. Дерматофития кожи может проявляться эритемой, шелушением, зудом, очагами с периферическим распространением и поражением межпальцевых складок, однако сходная картина встречается при экземе, псориазе и других воспалительных дерматозах. При онихомикозе возможны изменение цвета и прозрачности ногтя, утолщение, подногтевой гиперкератоз, крошение и деформация ногтевой пластины, но аналогичные изменения наблюдаются при псориатической и травматической ониходистрофии и других заболеваниях ногтей. Обнаружение мицелия или других грибковых элементов в материале подтверждает наличие грибкового поражения и позволяет обоснованно связать изменения кожи или ногтя с микотическим процессом. Российские клинические рекомендации предусматривают микроскопическое исследование соскобов кожи при подозрении на дерматофитию гладкой кожи и ногтевых пластин при подозрении на микоз ногтей. 
Посев уточняет этиологию грибковой инфекции , что особенно важно при атипичном, рецидивирующем или недостаточно отвечающем на лечение поражении. Выделение дерматофита, такого как T. rubrum, T. interdigitale или E. floccosum , подтверждает наличие возбудителя, хорошо приспособленного к поражению кератинизированных тканей, а его идентификация помогает учитывать особенности течения инфекции, возможный источник заражения и различия в чувствительности отдельных видов к противогрибковым препаратам. Современные российские рекомендации подчёркивают значение родовой и видовой идентификации дерматофитов в связи с появлением резистентных штаммов, включая дерматофиты со сниженной чувствительностью к тербинафину. Культуральное исследование особенно востребовано при отрицательной первичной микроскопии на фоне сохраняющихся клинических признаков, атипичных проявлениях, рецидивах и недостаточной эффективности проведённой противогрибковой терапии. 
Выявление дрожжевых и недерматофитных плесневых грибов требует оценки их связи с поражённой тканью. Candida может участвовать в инфекциях кожи и ногтей, особенно при повреждении кожного барьера и определённых предрасполагающих состояниях, тогда как Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis и другие недерматофитные плесени способны вызывать онихомикоз, но одновременно широко присутствуют в окружающей среде и могут попадать в исследуемый материал как контаминанты. Поэтому выделение такого гриба в культуре наиболее убедительно при соответствии клинической картине, наличии грибковых элементов в поражённой ткани и воспроизводимости результата при необходимости повторного исследования. Для недерматофитных плесеней проблема разграничения истинного возбудителя и случайной контаминации отдельно подчёркивается в современных рекомендациях и исследованиях по онихомикозу. При исследовании кожи сходный принцип относится к Malassezia : эти липофильные дрожжи являются обычной частью микробиоты кожи, поэтому само их обнаружение приобретает клинический смысл с учётом количества грибковых элементов, локализации и характера поражения. 
Совместная оценка микроскопии и посева позволяет точнее интерпретировать неоднозначные результаты. Положительная микроскопия при отрицательном посеве означает, что грибковые элементы присутствуют в исследованной ткани, хотя жизнеспособная культура могла не вырасти; подобное расхождение возможно после противогрибкового лечения и вследствие ограниченной чувствительности культурального исследования. Российские рекомендации отмечают значительную частоту отрицательного посева среди образцов с положительной микроскопией. Положительный посев при отрицательной микроскопии оценивается с учётом вида выделенного гриба: для дерматофита такой результат поддерживает грибковую этиологию, тогда как однократный рост распространённой плесени или дрожжевого микроорганизма требует более осторожной оценки его причинной роли. Сочетание двух методов поэтому позволяет одновременно подтвердить наличие грибковых структур в поражённой ткани и получить информацию о культивируемом возбудителе, что особенно важно при онихомикозе, рецидивирующих микозах и выборе дальнейшего противогрибкового лечения.

Что влияет на результат

Предшествующая противогрибковая терапия способна уменьшать количество жизнеспособных грибов в коже и ногтевой пластине и снижать вероятность их роста при посеве. Грибковые структуры при этом могут некоторое время сохраняться в кератинизированной ткани и определяться микроскопически, поэтому после местного или системного применения антимикотиков возможна положительная микроскопия при отрицательном культуральном исследовании. Этот фактор имеет особое значение при оценке отрицательного посева и при сопоставлении двух частей исследования.