Подтверждающее количественное определение опиатов в моче

Опиаты и опиоиды — группа веществ, воздействующих на опиоидные рецепторы головного и спинного мозга и оказывающих мощное анальгетическое, седативное и эйфоризирующее действие. По происхождению подразделяются на три категории: природные опиаты — алкалоиды опийного мака Papaver somniferum (опий, морфин, кодеин, тебаин), полусинтетические — производные природных алкалоидов, получаемые путём химической модификации (героин/диацетилморфин, оксикодон, гидрокодон, гидроморфон, бупренорфин), и полностью синтетические опиоиды — вещества, не имеющие отношения к опийному маку и полностью синтезируемые в лаборатории (метадон, фентанил, трамадол, меперидин). По данным ВОЗ, опиоидная зависимость затрагивает около 16 миллионов человек в мире, а передозировка опиоидами является одной из ведущих причин предотвратимой смертности.
Эффект опиоидов зависит от дозы, способа введения, индивидуальной чувствительности и наличия других веществ в организме. В общем случае они вызывают снижение болевого сигнала, тревожности, активности, аппетита, артериального давления, температуры тела и либидо. Опиоиды обладают высочайшим наркогенным потенциалом. Зависимость формируется быстро — нередко после нескольких эпизодов употребления. При длительном употреблении развивается толерантность — необходимость увеличивать дозу для достижения желаемого эффекта, а также физическая и психическая зависимость — неспособность прекратить употребление без серьёзных последствий. Абстинентный синдром при отмене (ломка) крайне тяжёл и проявляется интенсивной мышечной болью, диареей, рвотой, ознобом, бессонницей, тревогой, мучительным влечением к наркотику. Именно тяжесть абстиненции поддерживает цикл зависимости и является основной причиной рецидивирования.

Передозировка опиоидами смертельно опасна. Основной механизм гибели — угнетение дыхательного центра с развитием апноэ. Классическая триада передозировки: угнетение сознания (кома), точечные зрачки (миоз), угнетение дыхания. Состав нелегального героина непредсказуем: чистота уличного препарата обычно составляет 10–60%, остальное — примеси от относительно инертных (маннитол, крахмал) до крайне опасных. В последние годы глобальной проблемой стала фальсификация героина фентанилом и его аналогами — синтетическими опиоидами, активными в микрограммовых дозах. Даже минимальная примесь фентанила многократно повышает риск фатальной передозировки. Оксикодон — один из наиболее злоупотребляемых рецептурных опиоидов в мире; эпидемия злоупотребления рецептурными опиоидами (оксикодон, гидрокодон, гидроморфон) стала одной из причин опиоидного кризиса.

Исследование является подтверждающим (конфирматорным) тестом, выполняемым для точной идентификации конкретных опиатов и опиоидов и количественного определения их концентрации в моче.

Данное лабораторное исследование не является экспертизой! Результаты могут быть переданы пациентом в судебные органы и рассмотрены как доказательство в судебных процессах только на усмотрение суда.

Взятие пробы мочи для исследования проводится только по назначению врача.

Определяемые вещества

• Морфин — основной алкалоид опия, эталонный анальгетик. Является конечным метаболитом героина (героин → 6-моноацетилморфин → морфин), а также самостоятельным лекарственным препаратом при тяжёлом болевом синдроме (послеоперационная, онкологическая боль). Обнаруживается в моче после употребления пищевого мака (маковые булочки, кондитерские изделия, маковое молоко). Обнаружение морфина само по себе не позволяет установить источник: героин, медицинский морфин или пищевой мак — для дифференциации требуется дополнительное определение 6-моноацетилморфина. Период обнаружения — 2–3 дня.
• 6-моноацетилморфин (6-МАМ) — промежуточный метаболит героина, специфичный маркер именно героиновой экспозиции: не образуется при приёме медицинского морфина, кодеина или употреблении пищевого мака. Период обнаружения в моче короток — всего 6–12 часов, поскольку 6-МАМ быстро метаболизируется в морфин. 
• Кодеин — природный алкалоид опия, широко применяемый в лекарственных препаратах. Кодеин частично метаболизируется в морфин (около 10%), поэтому приём кодеин-содержащих препаратов приводит к обнаружению и кодеина, и морфина. Период обнаружения — 2–3 дня.
• Опий — неочищенный высушенный сок мака, содержащий смесь алкалоидов (морфин, кодеин, тебаин, папаверин, носкапин).
• Метадон — полностью синтетический опиоид с длительным периодом полувыведения (24–36 часов). Применяется в программах заместительной терапии опиоидной зависимости и как анальгетик при хронической боли. Период обнаружения — 7–10 дней.
• Трамадол — синтетический опиоид со слабым действием, широко назначаемый как рецептурный анальгетик. 
• Оксикодон и гидроморфон — полусинтетические опиоиды, назначаемые при тяжёлом болевом синдроме. 
• Пищевой мак. Употребление кондитерских изделий с маком — одна из наиболее частых причин положительного скрининга на опиаты у людей, не употребляющих наркотики. Семена мака содержат следовые количества морфина и кодеина. Подтверждающий анализ выявляет морфин и кодеин в низких концентрациях при отсутствии 6-МАМ и других маркеров нелегального употребления. Соотношение и абсолютные концентрации позволяют врачу разграничить пищевой мак и наркотическую экспозицию.

Клиническое значение

Разграничение героина, опия, медицинских опиоидов и пищевого мака — центральная задача подтверждающего анализа. Скрининговый тест определяет «опиаты — обнаружено», но не может установить источник. Пациент, употребивший маковую булочку, пациент, принимающий назначенный врачом кодеин или оксикодон, и потребитель героина получат одинаковый скрининговый результат. Подтверждающий анализ методом ГХ-МС дифференцирует эти ситуации по набору и соотношению обнаруженных веществ. Наличие 6-МАМ — прямое указание на героин. Характерный «букет» алкалоидов (морфин + кодеин + тебаин + папаверин) — на употребление опия. Преобладание кодеина над морфином — на приём кодеин-содержащих препаратов. Обнаружение оксикодона или гидроморфона — на приём рецептурных анальгетиков. Низкие концентрации морфина и кодеина без 6-МАМ — на пищевой мак. Эта дифференциация принципиальна для клинических, дисциплинарных и правовых решений.

Идентификация синтетических опиоидов, невидимых для стандартного скрининга . Метадон, трамадол, оксикодон, гидроморфон имеют химическую структуру, отличную от морфина, и не определяются или ненадёжно определяются стандартными иммунохимическими тестами. ГХ-МС выявляет эти вещества. Однако фентанил и его аналоги требуют отдельного целенаправленного исследования — данная панель не заменяет тест на фентанил.

Количественное определение и оценка паттерна . Концентрация морфина, соотношение морфин/кодеин, наличие или отсутствие 6-МАМ, присутствие метадона или рецептурных опиоидов позволяют восстановить картину употребления. Повторные определения дают возможность отслеживать динамику.

Мониторинг заместительной терапии . У пациентов, получающих метадон, подтверждающий анализ позволяет одновременно контролировать приверженность (присутствие метадона) и выявлять продолжающееся употребление нелегальных опиоидов (появление морфина, 6-МАМ).

Мониторинг использования опиатов в лечебных целях . При длительной терапии хронической боли или в послеоперационном периоде подтверждающий анализ позволяет проверить приверженность назначенной терапии, выявить употребление не назначенных опиоидов и обнаружить перенаправление назначенного препарата (отсутствие в моче при якобы регулярном приёме).

Оценка медицинских последствий употребления . Хроническое употребление опиоидов поражает множество органов и систем. Дыхательная система: угнетение дыхательного центра — основная причина смерти при передозировке. Сердечно-сосудистая система: брадикардия, гипотензия, удлинение интервала QT (метадон). Желудочно-кишечный тракт: тяжёлые запоры (опиоид-индуцированная дисфункция кишечника), тошнота. Эндокринная система: подавление гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (снижение тестостерона, нарушения менструального цикла, снижение либидо, бесплодие). Иммунная система: иммуносупрессия. Инъекционное употребление: риск ВИЧ, гепатитов B и C, бактериального эндокардита, абсцессов, сепсиса. Беременность: неонатальный абстинентный синдром.

Ограничения

Концентрация опиатов в моче не отражает концентрацию в крови и не позволяет судить о степени интоксикации, наличии зависимости или способности управлять транспортным средством. Обнаружение свидетельствует о предшествующей экспозиции в пределах нескольких дней.
6-моноацетилморфин (специфичный маркер героина) обнаруживается лишь 6–12 часов после употребления. При более позднем заборе дифференциация героина от других источников морфина затрудняется.
Фентанил и его аналоги не определяются данным тестом. При подозрении на фентанил необходимо отдельное исследование.
Кодеин-содержащие препараты и пищевой мак — легитимные источники морфина и кодеина. Без информации об их приёме корректная интерпретация невозможна.
Целенаправленное разведение мочи снижает концентрацию метаболитов. Аномально низкий креатинин (менее 20 мг/дл) или удельный вес (менее 1,003) указывают на возможное разведение.

Интерпретация проводится комплексно, врачом (наркологом, токсикологом, реаниматологом, психиатром) в зависимости от целей назначения. При интерпретации необходимо учитывать все возможные пути поступления опиатов в организм человека.