Подтверждающее количественное определение кокаина и его метаболитов в моче

Кокаин — один из наиболее опасных и распространённых наркотиков в мире, мощный стимулятор центральной нервной системы. Наркотическое вещество получают из листьев коки (Erythroxylum coca) — растения, произрастающего в Южной Америке. Имеет вид белого порошка или кристаллов. . По данным Управления ООН по наркотикам и преступности, кокаин является вторым по распространённости нелегальным стимулятором в мире после амфетаминов.
Кокаин употребляется несколькими путями: интраназально, ингаляционно, инъекционно, перорально (жевание листьев коки — традиционное употребление в Южной Америке). Путь введения определяет скорость наступления и продолжительность эффекта, а также характер осложнений. Механизм действия основан на блокаде обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина в синаптической щели, что приводит к кратковременной интенсивной эйфории, психомоторному возбуждению и подавлению потребности во сне.
Кокаин провоцирует сильнейшую психическую зависимость. При отказе от вещества развивается абстинентный синдром — выраженная дисфория, истощение, нарушения сна, интенсивное влечение к наркотику, — который толкает на повторное употребление и является одной из основных причин рецидивирования. Состав нелегального кокаина непредсказуем: препарат обычно содержит 50–80% чистого вещества, а остальное составляют примеси и растворители — от относительно инертных (маннитол, лактоза) до токсичных (левамизол, фенацетин, стиральный порошок, бензин, ацетон, аммиак). Токсические эффекты у потребителей могут быть обусловлены не только кокаином, но и примесями, что важно учитывать при клинической оценке.
Данное исследование является подтверждающим (конфирматорным) тестом, выполняемым для точной идентификации кокаина и его метаболитов и количественного определения их концентрации в моче. В отличие от предварительного скринингового исследования, дающего качественный ответ по группе, подтверждающий анализ методом ГХ-МС идентифицирует конкретные вещества и определяет их точную концентрацию.

Данное лабораторное исследование не является экспертизой! Результаты могут быть переданы пациентом в судебные органы и рассмотрены как доказательство в судебных процессах только на усмотрение суда.

Взятие пробы мочи для исследования проводится только по назначению врача.

Определяемые вещества

Бензоилэкгонин — основной неактивный метаболит кокаина, образующийся при спонтанном гидролизе и ферментативном расщеплении в печени. Стандартный маркер употребления кокаина в клинической и судебной токсикологии. Обнаруживается в моче значительно дольше и в более высоких концентрациях, чем сам кокаин. Бензоилэкгонин — высокоспецифичный маркер: он не образуется из каких-либо легальных лекарственных препаратов или пищевых продуктов, что обусловливает исключительно низкую частоту ложноположительных результатов.
Кокаин — исходное вещество. В моче обнаруживается в значительно меньших концентрациях и в течение более короткого периода, чем бензоилэкгонин (несколько часов против нескольких дней). Обнаружение неизменённого кокаина наряду с бензоилэкгонином указывает на недавнее употребление (в пределах часов).
Экгонинметиловый эфир (ЭМЭ) — второй основной метаболит, образующийся при ферментативном гидролизе. В сочетании с бензоилэкгонином подтверждает метаболическое происхождение обнаруженных веществ.
Кокаэтилен — уникальный метаболит, образующийся исключительно при одновременном употреблении кокаина и алкоголя. Этанол вступает в реакцию трансэстерификации с кокаином в печени, формируя кокаэтилен — активное соединение с собственной фармакологической активностью, более длительным периодом действия и более высокой кардиотоксичностью. Обнаружение кокаэтилена является прямым доказательством одновременного употребления кокаина и алкоголя — комбинации, многократно повышающей риск внезапной сердечной смерти.

Период обнаружения в моче. Бензоилэкгонин обнаруживается в течение 2–4 дней после однократного употребления; при хроническом интенсивном — до 10–14 дней. По сравнению с каннабиноидами (недели–месяцы) кокаин имеет относительно короткий период обнаружения, что связано с быстрым метаболизмом и отсутствием выраженного депонирования в жировой ткани.

Клиническое значение

Подтверждение факта употребления с доказательной силой референсного метода . Хотя скрининговый тест на кокаин отличается наиболее высокой специфичностью среди всех групп наркотических веществ, подтверждающий количественный анализ остаётся обязательным этапом для экспертиз и юридически значимых заключений. В единичных случаях ложноположительные реакции описаны при использовании местных анестетиков, содержащих кокаин (отдельные офтальмологические и оториноларингологические процедуры), — подтверждающий анализ позволяет разрешить эту ситуацию.

Идентификация кокаэтилена . Одновременное употребление кокаина и алкоголя — одна из наиболее опасных комбинаций в наркологии. Кокаэтилен обладает более длительным периодом полувыведения, потенцирует кардиотоксичность и значительно повышает риск внезапной смерти. Обнаружение кокаэтилена информирует врача о сочетанном употреблении и обосновывает одновременное лечение кокаиновой и алкогольной зависимости.

Количественное определение и оценка давности употребления . Соотношение концентраций кокаина и бензоилэкгонина позволяет ориентировочно оценить давность последнего эпизода. Высокое соотношение кокаин/бензоилэкгонин указывает на совсем недавнее употребление (часы); преобладание бензоилэкгонина при неопределяемом кокаине — на более давнее (1–4 дня).

Мониторинг в динамике . Повторные количественные определения позволяют объективно подтвердить воздержание (прогрессивное снижение бензоилэкгонина) или выявить рецидив (повторное появление или рост). Относительно короткий период выведения кокаина делает мониторинг «оперативным»: отрицательный результат через 5–7 дней с высокой вероятностью подтверждает воздержание.

Оценка медицинских последствий употребления . Кокаин оказывает серьёзное повреждающее воздействие на множество органов и систем. Сердечно-сосудистая система: коронароспазм, инфаркт миокарда у молодых пациентов без атеросклероза, аритмии, расслоение аорты, кардиомиопатия, внезапная сердечная смерть. Нервная система: инсульт (ишемический и геморрагический), судороги, острый психоз. Дыхательная система: «кокаиновое лёгкое» при курении крэка (лёгочные геморрагии, облитерирующий бронхиолит), пневмоторакс. ЛОР-органы: перфорация носовой перегородки при интраназальном употреблении. Почки: рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью. Печень: ишемический гепатит. Репродуктивная система: при употреблении во время беременности — отслойка плаценты, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, неонатальный абстинентный синдром. Кроме того, токсические эффекты могут быть обусловлены не только кокаином, но и примесями нелегального препарата (левамизол — агранулоцитоз и васкулит; фенацетин — нефропатия). Количественное определение кокаина и метаболитов помогает объективно подтвердить экспозицию у пациента с перечисленными состояниями.

Ограничения

Концентрация метаболитов в моче не отражает концентрацию кокаина в крови и не позволяет судить о степени интоксикации в момент сбора образца, о наличии или отсутствии зависимости, о способности управлять транспортным средством. Обнаружение свидетельствует о предшествующем употреблении в пределах нескольких дней.

Относительно короткий период обнаружения (2–4 дня при однократном употреблении) означает, что отрицательный результат не исключает употребление более 4–5 дней назад. При подозрении на более давнее употребление может быть информативен анализ волос.

Кокаин нестабилен в биологических образцах: при комнатной температуре продолжает гидролизоваться в бензоилэкгонин. Несвоевременная доставка не влияет на обнаружение бензоилэкгонина, но может снизить обнаруживаемый кокаин и кокаэтилен, затруднив оценку давности и выявление сочетанного употребления с алкоголем.

Целенаправленное разведение мочи снижает концентрацию метаболитов. Аномально низкий креатинин (менее 20 мг/дл) или удельный вес (менее 1,003) указывают на возможное разведение.

При интерпретации необходимо учитывать все возможные пути поступления кокаина в организм, включая медицинское применение. Интерпретация проводится комплексно, врачом (наркологом, токсикологом, кардиологом, психиатром) в зависимости от целей назначения, с учётом клинической картины, анамнеза и данных других обследований.