Подтверждающее количественное определение каннабиноидов в крови

Каннабиноиды — группа химических соединений, воздействующих на каннабиноидные рецепторы (CB1 и CB2) в головном мозге и периферических тканях. По данным ВОЗ, около 147 миллионов человек в мире употребляют каннабис, что делает его наиболее распространённым наркотическим веществом. В растениях конопли (Cannabis sativa) идентифицировано более 100 различных каннабиноидов, из которых основное психоактивное действие оказывает дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), а каннабидиол (КБД) не обладает психоактивным эффектом. По происхождению каннабиноиды подразделяются на фитоканнабиноиды (растительные), эндоканнабиноиды (вырабатываемые организмом) и синтетические (создаваемые в лабораторных условиях). Каннабис получают из различных частей растения — цветков, листьев, семян, смолы; производные препараты: марихуана, гашиш, анаша.
Данное исследование является подтверждающим (конфирматорным) тестом для точной идентификации каннабиноидов и их метаболитов и количественного определения концентрации в крови. В отличие от определения в моче, где выявляется неактивный метаболит ТГК-СООН (маркер предшествующего употребления за дни и недели), определение в крови позволяет обнаружить сам ТГК — фармакологически активную молекулу, непосредственно воздействующую на ЦНС в момент забора. Это принципиальное различие: концентрация ТГК в крови коррелирует с текущим психоактивным эффектом и степенью интоксикации, тогда как ТГК-СООН в моче свидетельствует лишь о факте экспозиции.
Длительное употребление каннабиноидов приводит к формированию зависимости, толерантности и абстинентного синдрома, а также вызывает серьёзные последствия: психические расстройства (тревожные расстройства, психотические эпизоды, амотивационный синдром, когнитивные нарушения), повреждение дыхательной системы при курении, сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, повышение риска инфаркта), гормональные нарушения, иммуносупрессию.

Данное лабораторное исследование не является экспертизой. Результаты могут быть переданы пациентом в судебные органы и рассмотрены как доказательство в судебных процессах только на усмотрение суда. Взятие пробы крови для исследования проводится только по назначению врача.

Определяемые вещества

Дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК ) — основной психоактивный компонент марихуаны и гашиша. Именно ТГК ответственен за эйфорию, изменение восприятия, седацию и другие психоактивные эффекты. При курении марихуаны ТГК быстро всасывается через лёгочные альвеолы: пиковая концентрация в крови достигается в течение 3–10 минут. При пероральном употреблении (пищевые продукты с каннабисом) — через 1–3 часа. Концентрация ТГК в крови быстро снижается после прекращения ингаляции благодаря интенсивному распределению в жировую ткань и другие органы: уже через 2–3 часа концентрация падает ниже 5 нг/мл у эпизодического потребителя. Однако у хронических потребителей ТГК медленно высвобождается из жировых депо обратно в кровоток, и низкие концентрации (1–3 нг/мл) могут обнаруживаться в крови до 24–48 часов и более после последнего употребления.

11-гидрокси-ТГК (11-OH-ТГК ) — активный метаболит ТГК, образующийся в печени при первичном метаболизме. Обладает собственной психоактивностью, сопоставимой или превышающей активность ТГК. При курении 11-OH-ТГК образуется в относительно небольших количествах; при пероральном употреблении — в значительно бо́льших (выраженный эффект первого прохождения через печень). Обнаружение высокой концентрации 11-OH-ТГК при низком ТГК может указывать на пероральный путь употребления.

ТГК-СООН (11-нор-9-карбокси-ТГК ) — конечный неактивный метаболит ТГК. В крови обнаруживается значительно дольше, чем сам ТГК: до нескольких дней у эпизодических потребителей и до нескольких недель у хронических. Не обладает психоактивностью. Обнаружение ТГК-СООН в крови при необнаруживаемом ТГК свидетельствует о давнем употреблении (более 6–12 часов) без текущей интоксикации.

Соотношение ТГК, 11-OH-ТГК и ТГК-СООН в крови предоставляет информацию, недоступную при анализе мочи. Высокий ТГК при низком ТГК-СООН — недавнее употребление (минуты–часы). Низкий ТГК при высоком ТГК-СООН — употребление несколько часов–суток назад, текущей интоксикации нет. ТГК-СООН без обнаруживаемого ТГК — давнее употребление. Высокий 11-OH-ТГК при относительно низком ТГК — вероятен пероральный путь.

Преимущества определения в крови перед определением в моче

• Оценка текущей интоксикации. Кровь — единственный биоматериал, позволяющий ответить на вопрос «находится ли пациент под воздействием каннабиноидов в данный момент». В моче определяется ТГК-СООН (неактивный метаболит), который свидетельствует лишь о факте употребления за последние дни-недели, но ничего не говорит о текущем состоянии. В крови определяется сам ТГК — фармакологически активная молекула. Концентрация ТГК выше 5 нг/мл ассоциирована с нарушением когнитивных и моторных функций у большинства потребителей. Это пороговое значение используется в ряде стран как критерий интоксикации при управлении транспортным средством.
• Уточнение давности употребления. Профиль ТГК/11-OH-ТГК/ТГК-СООН позволяет ориентировочно определить, когда произошло употребление: минуты–часы, часы–сутки или дни назад. В моче такая дифференциация невозможна.
• Определение пути употребления. Соотношение ТГК и 11-OH-ТГК различается при курении и пероральном употреблении. Это может иметь значение в клинических и экспертных ситуациях.
• Судебно-медицинская значимость. Концентрация ТГК в крови — юридически значимый показатель при ДТП и управлении транспортным средством. В отличие от мочи (которая показывает экспозицию за последние недели и не отражает состояние в момент события), кровь отражает именно текущую или недавнюю интоксикацию.

Клиническое значение

Объективное подтверждение текущей каннабиноидной интоксикации. При поступлении пациента с нарушением сознания, неадекватным поведением, тахикардией, красными конъюнктивами, нарушением координации — определение ТГК в крови подтверждает диагноз и позволяет исключить или подтвердить каннабиноидную интоксикацию как причину состояния. Это важно для дифференциальной диагностики с психотическими расстройствами, интоксикацией другими веществами, неврологическими заболеваниями.

Разграничение текущей интоксикации и давнего употребления . Пациент с положительным тестом мочи на каннабиноиды может утверждать, что «курил неделю назад и сейчас трезв». Анализ крови разрешает эту ситуацию: обнаруживаемый ТГК подтверждает недавнее/текущее воздействие, ТГК-СООН без ТГК — подтверждает давнее употребление без текущей интоксикации.

Дифференциация с синтетическими каннабиноидами . Данный тест выявляет ТГК и его метаболиты — маркеры природных каннабиноидов (марихуана, гашиш). Синтетические каннабиноиды (спайс, JWH-серия, AB-серия) имеют иную химическую структуру и не определяются данным анализом. Отрицательный результат при клинических признаках каннабиноидной интоксикации — показание для целенаправленного исследования на синтетические каннабиноиды.

Разграничение с ложноположительным скринингом . В единичных случаях ложноположительные результаты скрининга на каннабиноиды описаны при приёме эфавиренза, дронабинола, НПВС, пантопразола. ГХ-МС однозначно дифференцирует ТГК от перечисленных веществ.

КБД-содержащие продукты . Регулярный приём КБД-продуктов со следовым содержанием ТГК теоретически может приводить к обнаружению минимальных концентраций ТГК и ТГК-СООН в крови. Количественный анализ позволяет сопоставить обнаруженную концентрацию с ожидаемым уровнем при приёме легальных КБД-продуктов.

Мониторинг в динамике . Повторные определения ТГК в крови позволяют отслеживать элиминацию и прогнозировать восстановление когнитивных и моторных функций — актуально в ситуациях, когда необходимо решить вопрос о допуске к деятельности.

Оценка медицинских последствий. Количественное определение подтверждает каннабиноидную экспозицию у пациентов с психотическими эпизодами, когнитивными нарушениями, тахикардией, паническими атаками и обосновывает рекомендации по прекращению употребления.

Посмертная диагностика . Определение ТГК и метаболитов в крови — компонент судебно-медицинской экспертизы при ДТП и других происшествиях.

Ограничения

ТГК обнаруживается в крови в течение относительно короткого периода: 3–12 часов у эпизодических потребителей, до 24–48 часов и более у хронических (за счёт высвобождения из жировых депо). Отрицательный результат на ТГК не исключает употребление более суток назад. ТГК-СООН обнаруживается дольше (до нескольких дней–недель), но не отражает текущей интоксикации.
У хронических потребителей низкие концентрации ТГК в крови (1–3 нг/мл) могут сохраняться до нескольких дней после последнего употребления за счёт мобилизации из жировых депо — даже при полном воздержании. Это затрудняет разграничение недавнего и давнего употребления при низких концентрациях.
Тест определяет метаболиты природного ТГК. Синтетические каннабиноиды (спайс) не определяются.
Физическая нагрузка и снижение массы тела могут временно повышать концентрацию ТГК в крови за счёт мобилизации из жировой ткани.
Интерпретация результатов проводится в зависимости от целей назначения с учётом жалоб и клинических признаков. При интерпретации необходимо учитывать все возможные пути поступления каннабиноидов в организм, включая КБД-продукты.