Подтверждающее количественное определение каннабиноидов в моче

Каннабиноиды — группа химических соединений, воздействующих на каннабиноидные рецепторы в головном мозге и периферических тканях. По данным ВОЗ, около 147 млн человек в мире употребляют каннабис, что делает его наиболее распространённым наркотическим веществом. В растениях конопли (Cannabis sativa) идентифицировано более 100 различных каннабиноидов, из которых основное психоактивное действие оказывает дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), а каннабидиол (КБД) не обладает психоактивным эффектом и изучается как потенциальное лекарственное вещество. По происхождению каннабиноиды подразделяются на три типа: фитоканнабиноиды (растительные — ТГК, КБД и другие компоненты конопли), эндоканнабиноиды (вырабатываемые организмом человека — анандамид, 2-арахидоноилглицерол) и синтетические (создаваемые в лабораторных условиях).
Данное исследование является подтверждающим (конфирматорным) тестом, который выполняется для точной идентификации метаболитов фитоканнабиноидов (ТГК) и количественного определения их концентрации в моче. В отличие от предварительного скринингового исследования, дающего качественный ответ по группе, подтверждающий анализ методом ГХ-МС идентифицирует конкретные метаболиты и определяет их точную концентрацию. Это необходимо для разграничения истинного употребления каннабиноидов и ложноположительных результатов скрининга, оценки давности и интенсивности употребления, а также для получения результата с доказательной силой, достаточной для экспертных и правовых целей.

Взятие пробы мочи для исследования проводится только по назначению врача.

Определяемые вещества

Основной определяемый аналит — 11-нор-9-карбокси-дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК-СООН, карбокси-ТГК) — конечный неактивный метаболит ТГК. Образуется в печени при двухэтапном окислении: сначала ТГК превращается в активный 11-гидрокси-ТГК, затем — в неактивный ТГК-СООН, который выводится с мочой преимущественно в виде глюкуронидного конъюгата. ТГК-СООН является стандартным маркером употребления каннабиноидов в клинической и судебной токсикологии.
ТГК обладает уникальной фармакокинетикой. Это высоколипофильное вещество, которое активно накапливается в жировой ткани, формируя тканевое депо. После прекращения употребления ТГК медленно высвобождается из жировых депо обратно в кровоток, метаболизируется и выводится с мочой. Это обусловливает самый длительный период обнаружения среди всех наркотических веществ.
Период обнаружения ТГК-СООН в моче существенно зависит от частоты и длительности употребления. Однократное употребление — 3–5 дней. Умеренное (несколько раз в неделю) — 7–10 дней. Ежедневное — 15–30 дней. Хроническое ежедневное на протяжении месяцев и лет — до 60–90 дней и более после полного прекращения. Физическая активность и снижение массы тела могут временно повышать концентрацию ТГК-СООН в моче за счёт мобилизации ТГК из жировых депо — этот эффект описан у спортсменов и пациентов, худеющих после периода употребления.
Каннабис получают из различных частей растения конопли — цветков, листьев, семян, смолы. Из него производятся различные наркотические препараты, эффект каннабиноидов зависит от типа, дозы, способа приёма и индивидуальных особенностей организма.

Клиническое значение

Разграничение истинного употребления и ложноположительного скрининга. Хотя ложноположительные результаты на каннабиноиды при иммунохимическом скрининге встречаются реже, чем на амфетамины, они описаны при приёме ряда препаратов: эфавиренз (антиретровирусный препарат — одна из наиболее документированных причин), дронабинол (синтетический ТГК, зарегистрированный в некоторых странах как противорвотное и стимулятор аппетита), НПВС в высоких дозах (ибупрофен, напроксен — при использовании тест-систем старых поколений), пантопразол (ингибитор протонной помпы — единичные описания). Метод ГХ-МС однозначно дифференцирует ТГК-СООН от перечисленных веществ и исключает ошибочную интерпретацию.

Количественное определение и оценка паттерна употребления . Концентрация ТГК-СООН в совокупности с данными о времени последнего предполагаемого употребления позволяет ориентировочно оценить интенсивность и давность. Высокая концентрация (сотни–тысячи нг/мл) указывает на недавнее и/или хроническое употребление. Низкая (десятки нг/мл) может отражать как давнее однократное, так и позднюю фазу выведения при хроническом приёме.

Мониторинг в динамике — объективная оценка воздержания . Повторные количественные определения позволяют отслеживать тренд: прогрессивное снижение концентрации подтверждает воздержание; стабилизация или рост — продолжающееся употребление. Интерпретация динамики требует осторожности: у хронических потребителей с избыточной массой тела концентрация может временно повышаться после физической нагрузки или снижения веса даже при полном воздержании. Нормализация результатов по креатинину мочи помогает учесть степень разведения образца и повышает надёжность динамической оценки.

Разграничение фитоканнабиноидов и синтетических каннабиноидов . Данный тест определяет метаболиты природного ТГК. Синтетические каннабиноиды (спайс, JWH-серия, AB-серия) имеют иную химическую структуру, могут быть в десятки и сотни раз сильнее и опаснее природного ТГК, но не определяются данным анализом — их метаболиты не дают сигнала на ТГК-СООН. Отрицательный результат не исключает употребление синтетических каннабиноидов. Для их обнаружения требуются специализированные расширенные панели.

Оценка последствий длительного употребления . Каннабиноиды, помимо психоактивного действия, обладают рядом фармакологических эффектов: анальгетическим, противовоспалительным, антипсихотическим. Однако длительное употребление приводит к формированию зависимости, толерантности и абстинентного синдрома, а также вызывает серьёзные последствия для здоровья: психические расстройства (тревожные расстройства, психотические эпизоды, амотивационный синдром, когнитивные нарушения), повреждение дыхательной системы (хронический бронхит, повышение риска рака лёгких при курении), сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, повышение риска инфаркта миокарда у предрасположенных лиц), гормональные нарушения (снижение тестостерона, нарушения менструального цикла), иммуносупрессия, поражение печени. Количественное определение ТГК-СООН помогает объективно подтвердить каннабиноидную экспозицию у пациента с перечисленными проявлениями и обосновать рекомендации по прекращению употребления.

КБД-содержащие продукты . Каннабидиол (КБД) не является психоактивным веществом и легально продаётся в ряде стран в виде масел, капсул, БАД. КБД-продукты, произведённые из промышленной конопли, могут содержать следовые количества ТГК (до 0,2–0,3% по законодательству большинства стран). При регулярном приёме КБД-продуктов с содержанием ТГК, близким к верхней допустимой границе, нельзя полностью исключить обнаружение ТГК-СООН в моче — хотя, как правило, концентрация остаётся ниже стандартных диагностических порогов скрининга. Подтверждающий анализ позволяет количественно оценить концентрацию и сопоставить её с ожидаемым уровнем при приёме легальных КБД-продуктов.

Доказательная значимость . Результаты подтверждающего анализа методом ГХ-МС имеют значительно бо́льшую доказательную силу, чем результаты скрининга. 

Ограничения

Концентрация ТГК-СООН в моче не отражает концентрацию ТГК в крови и не позволяет судить о степени интоксикации в момент сбора образца, о наличии или отсутствии зависимости, о нарушении когнитивных функций или способности управлять транспортным средством. Обнаружение свидетельствует лишь о предшествующем употреблении — от нескольких дней до нескольких месяцев назад.
Длительный период выведения создаёт специфическую сложность: положительный результат у хронического потребителя может сохраняться многие недели после полного прекращения. Для разграничения продолжающегося и прекратившегося употребления необходим мониторинг в динамике.
Тест определяет метаболиты природного ТГК. Синтетические каннабиноиды (спайс) не определяются — для их обнаружения требуются расширенные панели.
Целенаправленное разведение мочи снижает концентрацию ТГК-СООН. Аномально низкий креатинин (менее 20 мг/дл) или удельный вес (менее 1,003) указывают на возможное разведение и снижают надёжность результата.
При интерпретации необходимо учитывать все возможные пути поступления каннабиноидов в организм. Интерпретация проводится комплексно, врачом (наркологом, токсикологом, психиатром) в зависимости от целей назначения, с учётом клинической картины, анамнеза и данных о принимаемых препаратах и КБД-продуктах.