Подтверждающее количественное определение барбитуратов в крови

Барбитураты — группа производных барбитуровой кислоты, оказывающих угнетающее действие на центральную нервную систему. Известно более 50 различных видов барбитуратов. Механизм действия основан на усилении эффектов гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) через аллостерическое взаимодействие с ГАМК-А-рецепторами. При разовом употреблении в терапевтической дозе барбитураты оказывают мягкий успокоительный и противосудорожный эффект, однако для достижения эйфории используются дозы, превышающие рекомендованные специалистами в десятки раз, что приводит к тяжёлой зависимости и жизнеугрожающим состояниям. Все барбитураты, представленные в нелегальном обороте, внесены в Списки наркотических средств Постоянного комитета по контролю наркотиков.
Данное исследование является подтверждающим (конфирматорным) тестом для точной идентификации конкретных барбитуратов и количественного определения их концентрации в крови. В отличие от аналогичного исследования мочи, определение в крови отражает текущую концентрацию вещества в организме в момент забора и позволяет непосредственно соотнести результат со степенью интоксикации. Определение токсических веществ в крови проводят для выявления наличия в организме наркотических и ядовитых веществ, оценки степени отравления, установления его причины, оценки тяжести состояния, коррекции лечения и предотвращения негативных последствий.

Для барбитуратов определение в крови имеет особое значение, поскольку именно концентрация в крови определяет степень угнетения ЦНС, глубину комы и риск фатального исхода. Это принципиально отличает барбитураты от стимуляторов: при отравлении барбитуратами количественный результат в крови непосредственно определяет тактику детоксикации — показания к алкалинизации мочи, гемодиализу, длительность наблюдения.

Данное лабораторное исследование не является экспертизой. Результаты могут быть переданы пациентом в судебные органы и рассмотрены как доказательство в судебных процессах только на усмотрение суда. Взятие пробы крови для исследования проводится только по назначению врача.

Определяемые вещества

Фенобарбитал — барбитурат длительного действия (период полувыведения 2–5 суток), единственный представитель группы с широким клиническим применением. Используется как противосудорожное средство при эпилепсии и в неотложной неврологии. В России входит в состав безрецептурных препаратов: Корвалол, Валокордин, Валосердин, Андипал. Терапевтическая концентрация в крови — 15–40 мкг/мл (для противоэпилептической терапии); токсические эффекты, как правило, развиваются при концентрации выше 40 мкг/мл; потенциально летальная — выше 80–100 мкг/мл. Благодаря длительному периоду полувыведения фенобарбитал обнаруживается в крови до 7–10 дней. При отравлении фенобарбиталом показана алкалинизация мочи (ускоряет почечную экскрецию за счёт ионизации в щелочной среде) и при тяжёлом отравлении — гемодиализ. Эти меры эффективны именно для фенобарбитала (длительнодействующий, преимущественно почечный путь выведения) и неэффективны для короткодействующих барбитуратов.

Секобарбитал — барбитурат короткого действия (период полувыведения 15–40 часов). В России не применяется в клинической практике; обнаружение указывает на нелегальное употребление. Токсическая концентрация — выше 5 мкг/мл, потенциально летальная — выше 10 мкг/мл. Обнаруживается в крови до 1–2 суток.

Амобарбитал (барбамил) — барбитурат среднего действия (период полувыведения 15–40 часов). Практически вытеснен из практики. Обнаружение вне контекста медицинской процедуры (амобарбиталовый тест Вада) указывает на нелегальное употребление. Обнаруживается в крови до 2–3 суток.

Пентобарбитал — барбитурат короткого действия. В гуманитарной медицине практически не используется. Токсическая концентрация — выше 5 мкг/мл. Обнаруживается в крови до 1–2 суток.

Тиопентал — барбитурат ультракороткого действия, используемый в анестезиологии для вводного наркоза. Период полувыведения — 3–8 часов. Обнаруживается в крови в течение нескольких часов. Определение актуально при расследовании анестезиологических инцидентов.

Циклобарбитал, секбутабарбитал (бутабарбитал) — барбитураты среднего действия, снятые с производства в большинстве стран. Обнаружение указывает на нелегальное употребление.

Преимущества определения в крови перед определением в моче

Прямая корреляция со степенью угнетения ЦНС . Для барбитуратов концентрация в крови непосредственно определяет глубину седации и угнетения жизненных функций. Это принципиальное отличие от мочи, где концентрация отражает кумулятивную экскрецию и не коррелирует с текущим клиническим состоянием. Врач-реаниматолог использует концентрацию в крови для принятия решений: начинать ли гемодиализ, насколько длительным будет угнетение сознания, когда ожидать восстановления.

Определение тактики детоксикации . Идентификация конкретного барбитурата и знание его концентрации в крови определяют выбор метода детоксикации. Алкалинизация мочи эффективна для фенобарбитала (слабая кислота с pKa 7,3 — ионизируется в щелочной среде и ускоренно выводится почками), но бесполезна для короткодействующих барбитуратов (метаболизируются преимущественно печенью). Гемодиализ показан при тяжёлом фенобарбиталовом отравлении. Без идентификации конкретного вещества и без знания его концентрации выбор тактики невозможен.

Прогнозирование длительности комы . Период полувыведения различается в десятки раз: от часов (тиопентал) до суток (фенобарбитал). Зная конкретный барбитурат и его концентрацию, врач может ориентировочно рассчитать время восстановления сознания.

Судебно-медицинская значимость . Концентрация барбитурата в крови — юридически значимый показатель при ДТП, освидетельствовании, судебно-медицинской экспертизе. Именно уровень в крови (а не в моче) отражает состояние в момент события.

Клиническое значение

Разграничение легального приёма и нелегального употребления. Фенобарбитал — единственный барбитурат с широким легальным применением. Концентрация при терапевтическом приёме Корвалола/Валокордина и при наркотическом злоупотреблении различается на порядки. Подтверждающий количественный анализ крови определяет конкретное вещество и его точную концентрацию, что позволяет врачу объективно разграничить эти ситуации. Обнаружение любого другого барбитурата (секобарбитал, амобарбитал, пентобарбитал) при отсутствии медицинского назначения с высокой вероятностью указывает на нелегальное употребление.

Неотложная диагностика при отравлении . Передозировка барбитуратами проявляется прогрессирующим угнетением сознания (от сонливости до глубокой комы), дыхательной недостаточностью (урежение и поверхностность дыхания вплоть до апноэ), гипотензией, гипотермией, арефлексией. При отсутствии неотложной помощи — летальный исход от дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. Количественное определение в крови объективно подтверждает диагноз, идентифицирует конкретный барбитурат, определяет тактику и прогноз.

Оценка риска абстинентного синдрома . Барбитуратная абстиненция — одна из наиболее опасных среди всех наркотических веществ: может приводить к генерализованным судорогам, делирию и смерти. По опасности сопоставима с алкогольной абстиненцией. Концентрация барбитурата в крови при хроническом употреблении помогает оценить глубину зависимости и спланировать безопасную тактику отмены — постепенное снижение дозы или перевод на длительнодействующий фенобарбитал с последующей постепенной отменой.

Выявление комбинированного употребления . Барбитураты нередко употребляются совместно с алкоголем, бензодиазепинами, опиоидами. Сочетание двух и более депрессантов ЦНС многократно повышает риск фатального угнетения дыхания — эффекты суммируются непропорционально (синергизм). Определение барбитуратов в крови параллельно с другими группами позволяет выявить опасные комбинации и информирует реаниматолога о необходимости более длительного и интенсивного наблюдения.

Контроль противосудорожной терапии фенобарбиталом . Определение в крови — стандартный подход к терапевтическому лекарственному мониторингу фенобарбитала. Терапевтический диапазон для противоэпилептической терапии — 15–40 мкг/мл. Концентрация ниже диапазона — риск недостаточного контроля судорог; выше — риск токсичности (сонливость, атаксия, нистагм, угнетение дыхания).

Использование барбитуратов в лечебных целях . У пациентов, получающих фенобарбитал по медицинским показаниям, определение в крови используется для контроля приверженности и мониторинга терапевтической концентрации.

Ограничения

Период обнаружения в крови зависит от конкретного барбитурата: от нескольких часов (тиопентал) до 7–10 дней (фенобарбитал при хроническом приёме). Для короткодействующих барбитуратов отрицательный результат в крови не исключает употребление более 1–2 суток назад — в этом случае рекомендуется параллельное исследование мочи.
Корреляция между концентрацией в крови и клиническими эффектами варьирует в зависимости от толерантности (хронические потребители переносят более высокие концентрации), одновременного употребления алкоголя, бензодиазепинов или опиоидов (синергизм угнетения ЦНС), индивидуальных особенностей метаболизма. Пороговые концентрации носят ориентировочный характер.
Фенобарбитал в составе Корвалола, Валокордина, Валосердина, Андипала — легальный лекарственный компонент. Его обнаружение в крови в терапевтических концентрациях без информации о приёме этих препаратов может привести к ошибочной интерпретации. Информация о принимаемых препаратах критически важна.
Интерпретация результатов проводится в зависимости от целей назначения с учётом жалоб и клинических признаков. При интерпретации необходимо учитывать все возможные пути поступления барбитуратов в организм.