Подтверждающее количественное определение амфетамина и его производных в крови

В настоящее время в незаконном обороте наркотиков получили распространение несколько десятков производных амфетамина и метамфетамина. Все они являются мощными стимуляторами центральной нервной системы, повышающими высвобождение дофамина и норадреналина в синаптическую щель, и вызывают эйфорию, психомоторное возбуждение, подавление аппетита и потребности во сне. Все упомянутые ниже производные амфетамина внесены в Списки наркотических средств Постоянного комитета по контролю наркотиков.
Данное исследование является подтверждающим (конфирматорным) тестом для точной идентификации амфетамина и его производных и количественного определения их концентрации в крови. В отличие от аналогичного исследования мочи, определение в крови отражает текущую концентрацию вещества в организме в момент забора и позволяет соотнести результат со степенью интоксикации и клиническими эффектами. Определение токсических веществ в крови проводят для выявления наличия в организме наркотических веществ, оценки степени отравления, установления его причины, оценки тяжести состояния пациента, коррекции лечения и предотвращения негативных последствий.

Данное лабораторное исследование не является экспертизой. Результаты могут быть переданы пациентом в судебные органы и рассмотрены как доказательство в судебных процессах только на усмотрение суда. Взятие пробы крови для исследования проводится только по назначению врача.

Определяемые вещества

Амфетамин — базовое соединение группы. В ряде стран зарегистрирован как лекарственный препарат (синдром дефицита внимания и гиперактивности, нарколепсия), в России относится к запрещённым веществам. Период полувыведения из крови — 10–12 часов, обнаруживается в крови до 24–48 часов после употребления.

Метамфетамин — производное амфетамина с более выраженным действием на ЦНС и более высоким наркогенным потенциалом. Один из метаболитов метамфетамина — амфетамин, поэтому при употреблении метамфетамина в крови обнаруживаются оба вещества. Обнаружение амфетамина без метамфетамина указывает на употребление именно амфетамина. Период полувыведения — 10–20 часов.

МДМА (3,4-метилендиоксиметамфетамин) — производное с выраженным эмпатогенным и мягким галлюциногенным действием. Метаболизируется с образованием МДА. Пиковая концентрация в крови — через 1,5–3 часа после перорального приёма. Период полувыведения — 6–9 часов.

МДА (3,4-метилендиоксиамфетамин) — самостоятельное наркотическое вещество и метаболит МДМА. Обнаружение изолированного МДА без МДМА может указывать на его употребление как самостоятельного препарата.

МДЕА (3,4-метилендиоксиэтиламфетамин ) — производное, сходное по действию с МДМА, но с несколько иным профилем эффектов и более коротким действием.

ДОМ (2,5-диметокси-4-метиламфетамин ) — психоделический амфетамин с галлюциногенным действием, длящимся до 14–20 часов. Крайне длительное действие создаёт особую опасность при передозировке.

ПМА (параметоксиамфетамин ) — особо опасное производное, нередко продаваемое под видом МДМА. Обладает выраженной гипертермической активностью; многочисленные смертельные случаи связаны с употреблением ПМА, ошибочно принятого за экстази.

Мескалин — природный психоделический амфетамин, алкалоид кактуса пейот. Вызывает зрительные галлюцинации, изменение восприятия пространства и времени. Действие продолжается 10–12 часов.

Помимо перечисленных, метод ГХ-МС позволяет идентифицировать и другие производные: ДМА, ТМА, ДОБ, ДОХ, МБДБ, БДБ, ДОЭТ — а также новые синтетические аналоги по мере их появления в нелегальном обороте, при наличии соответствующих масс-спектров в базах данных.

Преимущества определения в крови перед определением в моче

• Корреляция с клиническими эффектами. Концентрация амфетамина в крови непосредственно отражает уровень вещества, воздействующего на ЦНС и сердечно-сосудистую систему в данный момент. Моча отражает кумулятивную экскрецию за часы-дни и не коррелирует с текущим клиническим состоянием.
• Оценка тяжести отравления. Для амфетамина токсические эффекты, как правило, наблюдаются при концентрации в крови выше 200–500 нг/мл; потенциально летальные — выше 1000–2000 нг/мл. У лиц с толерантностью клинически значимые эффекты могут наблюдаться при более высоких концентрациях, у наивных пациентов — при более низких. Пороги носят ориентировочный характер.
• Уточнение давности употребления. Период обнаружения в крови короче, чем в моче (часы–1–2 суток vs 2–6 дней). Положительный результат в крови указывает на более недавнее употребление. Это важно для судебно-медицинской экспертизы, оценки состояния водителей при ДТП, неотложной диагностики.
• Судебно-медицинская значимость. В правовых ситуациях (ДТП, управление транспортным средством, производственные аварии) концентрация в крови является юридически значимым показателем, отражающим состояние в момент события.

Клиническое значение

Разграничение истинного употребления и ложноположительного результата . Ряд легальных лекарственных препаратов содержит структурно сходные вещества: эфедрин и псевдоэфедрин (противопростудные — Терафлю, Колдрекс, Ринза), фенилэфрин (назальные капли), сележилин (противопаркинсонический, метаболизируется с образованием метамфетамина и амфетамина), бупропион (антидепрессант). ГХ-МС достоверно отличает амфетамин и его наркотические производные от перечисленных препаратов.

Идентификация конкретного вещества . Дифференциация амфетамина, метамфетамина, МДМА, МДА, МДЕА, ДОМ, ПМА, мескалина и других производных — каждое имеет свой правовой статус, наркогенный потенциал, профиль токсичности и продолжительность действия. Идентификация ПМА имеет неотложное клиническое значение: ПМА вызывает тяжёлую гипертермию и серотониновый синдром, требующие агрессивного лечения.

Неотложная диагностика . При поступлении пациента с симпатомиметическим токсидромом (тахикардия, гипертензия, мидриаз, гипертермия, ажитация, судороги) определение в крови подтверждает диагноз и определяет тактику: агрессивное охлаждение при гипертермии, бензодиазепины для седации и купирования судорог, контроль артериального давления, мониторинг рабдомиолиза. Знание конкретного вещества помогает прогнозировать длительность интоксикации: ДОМ действует до 20 часов, амфетамин — 4–6 часов.

Острая интоксикация амфетаминами проявляется тахикардией, гипертензией, мидриазом, гипертермией, тремором . При тяжёлом отравлении — судорогами, рабдомиолизом, острой почечной недостаточностью, геморрагическим инсультом, злокачественной гипертермией, сердечно-сосудистым коллапсом. Хроническое употребление формирует зависимость, стойкие когнитивные нарушения, амфетаминовый психоз (параноидный бред, зрительные и тактильные галлюцинации).

Мониторинг в отделении интенсивной терапии . Повторные определения позволяют отслеживать динамику элиминации и прогнозировать продолжительность токсических эффектов. Снижение концентрации — благоприятный признак; стабилизация или рост (например, при формировании безоаров из проглоченных «закладок» — body packing) — неблагоприятный.

Посмертная диагностика . Определение в крови — стандартный компонент судебно-медицинской экспертизы при подозрении на наркотическую смерть.

Использование наркотических препаратов в лечебных целях . В ряде стран амфетамины и их производные (декстроамфетамин, лисдексамфетамин) применяются по медицинским показаниям. Определение в крови позволяет контролировать терапевтические концентрации и выявлять злоупотребление назначенными препаратами.

Ограничения

Период обнаружения в крови значительно короче, чем в моче: 24–48 часов vs 2–6 дней. Отрицательный результат не исключает употребление более 1–2 суток назад. При подозрении на более давнее употребление рекомендуется параллельное исследование мочи.
Однократное измерение отражает состояние в момент забора и может не отражать пиковую концентрацию, если забор произведён на фазе элиминации.
Корреляция между концентрацией и клиническими эффектами варьирует: хронические потребители переносят значительно более высокие концентрации (толерантность), при полинаркомании эффекты суммируются непредсказуемо. «Токсические» и «летальные» пороги носят ориентировочный характер.
Сележилин метаболизируется с образованием метамфетамина и амфетамина — у пациентов на сележилине эти вещества закономерно обнаруживаются в крови. Информация о приёме критически важна.
Интерпретация результатов проводится в зависимости от целей назначения с учётом жалоб и клинических признаков. При интерпретации необходимо учитывать все возможные пути поступления веществ в организм.