Пищевая панель 20 аллергенов, кровь

Пищевая панель объединяет двадцать аллергенов, охватывающих основные группы пищевых продуктов, значимых для повседневного рациона. Панель включает молочные аллергены (молоко, казеин), яйцо (белок и желток), злаки (пшеничная мука, рожь), орехи и арахис (лесной орех, арахис, грецкий орех, миндаль), бобовые (соевые бобы), семена (кунжут), рыбу (треска), ракообразных (крабы), овощи (картофель, сельдерей, морковь, томаты) и фрукты (апельсин, яблоко). Исследование выполняется методом иммуноблота.

Панель определяет специфические IgE к цельным экстрактам пищевых аллергенов и выявляет сенсибилизацию — присутствие антител, направленных против белков конкретного продукта. Сенсибилизация и клиническая аллергия — не одно и то же: у значительной части людей IgE-антитела к продукту обнаруживаются без каких-либо симптомов при его употреблении. Положительный результат панели не подтверждает пищевую аллергию без сопоставления с анамнезом, клинической картиной и пищевым дневником. При расхождении между лабораторным результатом и клиникой требуются дополнительные методы: компонентная аллергодиагностика (определение IgE к отдельным молекулярным компонентам аллергена), кожное тестирование и, при показаниях, пероральная провокационная проба под наблюдением врача — «золотой стандарт» подтверждения пищевой аллергии. Назначение элиминационной диеты только на основании положительного панельного теста, без клинического подтверждения, не рекомендуется.

Панельное исследование наиболее информативно в ситуациях, когда конкретный продукт-триггер неизвестен или подозреваются несколько аллергенов одновременно. Основные клинические ситуации: множественные подозреваемые пищевые триггеры, когда пациент или родители не могут выделить конкретный продукт; ранний дебют атопии у ребёнка (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) с подозрением на пищевой компонент; сочетание кожных и желудочно-кишечных симптомов, связанных с приёмом пищи; подозрение на сочетанную пищевую и пыльцевую сенсибилизацию, когда необходимо оценить, являются ли реакции на растительные продукты истинной аллергией или следствием перекрёстной реактивности; невозможность кожного тестирования (распространённый дерматит, приём препаратов, ранний детский возраст); необходимость одновременного скрининга основных пищевых групп за один забор крови.

Состав панели

Молоко пастеризованное (f2) — цельный экстракт коровьего молока, содержащий все основные аллергенные фракции: казеины, β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Аллергия на коровье молоко — наиболее частая пищевая аллергия у детей первых лет жизни (распространённость 2–3%). У большинства детей толерантность формируется к 5–6 годам. Пастеризация не устраняет аллергенность молочных белков. Положительный IgE к цельному молоку не позволяет разграничить сенсибилизацию к термостабильным (казеин) и термолабильным (β-лактоглобулин, α-лактальбумин) фракциям; для этого необходима компонентная диагностика или отдельное определение IgE к казеину, которое также входит в панель.

Казеин (f78) — основная белковая фракция молока (около 80% общего белка), включающая четыре субъединицы (αs1-, αs2-, β- и κ-казеин). Термостабилен, устойчив к нагреванию и кулинарной обработке. Пациенты с высоким IgE к казеину, как правило, не переносят молочные продукты ни в каком виде — ни кипячёное молоко, ни выпечку, ни сыр. Это прогностически менее благоприятный профиль: сенсибилизация к казеину ассоциирована с персистирующей аллергией на молоко. Пациенты с сенсибилизацией преимущественно к термолабильным белкам молока (положительный IgE к цельному молоку при отрицательном или низком IgE к казеину) чаще переносят молоко в составе длительно выпекаемых продуктов.

Яичный белок (f1) — основной источник аллергенных белков яйца. Содержит овомукоид (Gal d 1), овальбумин (Gal d 2), овотрансферрин (Gal d 3) и лизоцим (Gal d 4). Аллергия на яйцо — вторая по частоте пищевая аллергия у детей после молока. У большинства детей толерантность формируется к школьному возрасту. Овомукоид — термостабильный компонент: высокий IgE к нему прогнозирует реакцию на яйцо в любом виде, включая выпечку. Овальбумин термолабилен — при преимущественной сенсибилизации к нему пациент может переносить яйцо в составе длительно выпекаемых продуктов. Панель тестирует цельный белок без молекулярной детализации; компонентная диагностика (Gal d 1, Gal d 2) уточняет профиль.

Яичный желток (f75) — содержит меньше аллергенов, чем белок, однако включает α-ливетин (Gal d 5, сывороточный альбумин курицы), ответственный за синдром «птица-яйцо»: первичная сенсибилизация к перу и помёту птиц, перекрёстная реактивность с яичным желтком. У таких пациентов желток вызывает реакции, а белок переносится. Изолированная сенсибилизация к желтку без сенсибилизации к белку — нетипичная ситуация, требующая уточнения клинического контекста.

Пшеничная мука (f4 ) — злак с множественными аллергенными фракциями: водорастворимые альбумины, глобулины, а также нерастворимые глиадины и глютенины. Аллергия на пшеницу у детей раннего возраста — относительно частое явление, нередко сочетающееся с аллергией на молоко и яйцо; у большинства детей формируется толерантность к школьному возрасту. У взрослых клинически значимой формой является пшеница-зависимая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (WDEIA), при которой аллергеном служит ω-5-глиадин (Tri a 19). Положительный IgE к пшенице у пациента с поллинозом на злаковые травы может быть перекрёстным через общие злаковые белки и клинически незначимым. Аллергия на пшеницу не тождественна целиакии — последняя обусловлена иным (не IgE-опосредованным) механизмом.

Рожь (f5)  — злак, близкородственный пшенице, с высокой перекрёстной реактивностью. Изолированная аллергия на рожь при отрицательной пшенице встречается крайне редко. Положительные IgE к ржи у пациента с аллергией на пыльцу злаковых трав часто обусловлены перекрёстной реактивностью и не имеют клинической значимости при пищевом употреблении.

Арахис (f13) — бобовое, а не орех. Ведущая причина фатальной пищевой анафилаксии в мире. Содержит термостабильные запасные белки (Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3), к которым сенсибилизировано большинство пациентов с клинически значимой аллергией. Положительный IgE к цельному экстракту не равнозначен клинической аллергии: до половины сенсибилизированных лиц не реагируют при употреблении. Пыльце-ассоциированная сенсибилизация через PR-10 белок Ara h 8 (гомолог Bet v 1 берёзы) обусловливает положительные IgE без тяжёлых реакций. Компонентная диагностика (Ara h 2 — маркёр высокого риска анафилаксии, Ara h 8 — маркёр перекрёстной реактивности) принципиально важна для стратификации риска.

Лесной орех (f17 ) — наиболее частая аллергия на древесные орехи в Европе. Два принципиально различных фенотипа: берёзо-ассоциированная форма (через PR-10 белок Cor a 1 — оральный аллергический синдром на сырой орех, переносимость жареного) и первичная аллергия (через запасные белки Cor a 9, Cor a 14 — риск анафилаксии на орех в любом виде). Первая преобладает у взрослых в берёзо-эндемичных регионах, вторая — у детей раннего возраста. Компонентная диагностика (Cor a 14) разграничивает эти фенотипы.

Грецкий орех (f256)  — один из ведущих причин анафилаксии среди древесных орехов. Высочайшая перекрёстная реактивность с пеканом (одно семейство Juglandaceae). Основной аллерген — 2S альбумин Jug r 1, к которому сенсибилизировано большинство пациентов. Аллергия на грецкий орех, как правило, персистирующая.

Миндаль (f20 ) — ботанически не орех, а родственник персика и абрикоса. Перекрёстная реактивность с персиком через nsLTP (синдром LTP) и с берёзой через PR-10 белок (Pru du 1). LTP-ассоциированная сенсибилизация к миндалю может сопровождаться системными реакциями. Миндальная мука в безглютеновых продуктах — значимый путь экспозиции, не всегда очевидный для пациента.

Кунжут (f10)  — один из наиболее быстро растущих по распространённости пищевых аллергенов в мире. Содержит термостабильные запасные белки (2S альбумин Ses i 1, 7S вицилин Ses i 3, 11S легумин Ses i 6), устойчивые к нагреванию и перевариванию. Аллергия на кунжут ассоциирована с высоким риском анафилаксии. Кунжут — скрытый аллерген: присутствует в хумусе, тахини, халве, хлебе, азиатской кухне, косметике. В ряде стран включён в перечень обязательной маркировки.

Соевые бобы (f14 ) — частый аллерген у детей раннего возраста, нередко сочетающийся с аллергией на молоко. У большинства детей толерантность формируется к школьному возрасту. У взрослых сенсибилизация к сое нередко перекрёстна с берёзовым поллинозом через PR-10 белок Gly m 4 и в таком случае клинически малозначима — проявляется оральным аллергическим синдромом. Истинная аллергия к сое с системными реакциями встречается реже, но описана при сенсибилизации к запасным белкам (Gly m 5, Gly m 6). Соя — распространённый скрытый аллерген в пищевой промышленности.

Треска (f3)  — классический референсный вид для рыбной аллергии. Основной аллерген — парвальбумин (Gad c 1), первый полностью охарактеризованный пищевой аллерген. Термостабилен, устойчив к кулинарной обработке. Высокая перекрёстная реактивность между видами рыб обусловлена гомологией парвальбуминов. Характерная особенность — ингаляционные реакции (ринит, бронхоспазм) при нахождении в помещении, где готовится рыба, без непосредственного употребления. Аллергия на рыбу не означает аллергию на ракообразных — аллергены принципиально различны.

Крабы (f23 ) — основной аллерген тропомиозин, термостабильный паналлерген беспозвоночных. Высокая перекрёстная реактивность с креветками, лобстерами, раками (90–100%), умеренная — с моллюсками (60–80%). Перекрёстная реактивность с клещами домашней пыли и тараканами через тропомиозин: положительный IgE к крабам у пациента с выраженной клещевой аллергией, не употреблявшего морепродуктов, может отражать перекрёстную сенсибилизацию, а не пищевую аллергию. Аллергия на ракообразных не означает аллергию на рыбу.

Картофель (f35 ) — истинная IgE-аллергия на картофель встречается редко. Основной аллерген — пататин (Sol t 1), гомологичный латексному Hev b 7 (перекрёстная реактивность в рамках латекс-фруктового синдрома). Наиболее частое клиническое проявление — контактная крапивница при чистке сырого картофеля. Картофельный крахмал, как правило, безопасен. Термическая обработка существенно снижает аллергенность.

Сельдерей (f85 ) — один из немногих овощей, способных вызывать тяжёлую анафилаксию. Центральное звено двух перекрёстных синдромов: «берёзово-сельдерейного» (через PR-10 белок Api g 1, гомолог Bet v 1) и «сельдерейно-полынного» (через LTP и профилин). В берёзо-эндемичных регионах положительный IgE к сельдерею часто отражает пыльце-пищевой синдром с лёгким оральным аллергическим синдромом. Однако при сенсибилизации к LTP сельдерей способен вызывать анафилаксию. Обязательная маркировка в ЕС. Описана FDEIA — анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой после употребления сельдерея.

Морковь (f31) — один из наиболее частых овощных компонентов пыльце-пищевого синдрома. Одно семейство с сельдереем (Apiaceae), высокая перекрёстная реактивность между ними. Морковь — центральное звено «берёзово-сельдерейного» синдрома наряду с сельдереем. Истинная первичная аллергия с системными реакциями встречается реже, преимущественно у детей. У взрослых с берёзовым поллинозом положительный IgE к моркови обычно отражает перекрёстную реактивность и клинически проявляется оральным аллергическим синдромом при употреблении сырой моркови; варёная морковь, как правило, переносится.

Томаты (f25)  — содержат несколько аллергенных белков разных семейств: профилин (Lyc e 1), nsLTP (Lyc e 3), PR-10-подобный белок. Положительный IgE к томатам у пациента с поллинозом часто обусловлен перекрёстной реактивностью через профилин и клинически малозначим. Сенсибилизация через LTP (Lyc e 3) ассоциирована с более серьёзными реакциями. Томаты также содержат гистаминолибераторы, способные вызывать псевдоаллергические реакции, не связанные с IgE.

Апельсин (f33)  — истинная IgE-аллергия на апельсин встречается нечасто. Основные аллергены — профилин (Cit s 2), гермин-подобный белок (Cit s 1), LTP (Cit s 3). Положительный IgE к апельсину у пациента с поллинозом чаще обусловлен перекрёстной реактивностью через профилин и проявляется оральным аллергическим синдромом. Нередко реакции на цитрусовые обусловлены не IgE-механизмом, а раздражающим действием органических кислот и эфирных масел кожуры, что не является аллергией.

Яблоко (f49)  — один из наиболее частых триггеров пыльце-пищевого синдрома у пациентов с берёзовым поллинозом. Основной аллерген — Mal d 1 (PR-10 белок, гомолог Bet v 1), термолабильный, разрушающийся при нагревании. Пациенты с этим типом сенсибилизации реагируют на сырое яблоко (оральный аллергический синдром), но хорошо переносят запечённое, компот, варенье. LTP яблока (Mal d 3) термостабилен и ассоциирован с более серьёзными реакциями. Компонентная диагностика (Mal d 1 vs Mal d 3) определяет профиль риска.

Группа: скрининговая панель пищевых аллергенов (метод иммуноблот).

Клиническое значение панели

Панель объединяет как аллергены с высоким риском тяжёлых персистирующих реакций, так и аллергены, положительные результаты к которым часто обусловлены перекрёстной реактивностью и не требуют элиминации. Это принципиально для интерпретации: множественные положительные результаты в панели не обязательно означают истинную полисенсибилизацию. Панель позволяет одновременно оценить несколько групп аллергенов с различными клиническими характеристиками.

• Аллергены с высоким риском анафилаксии (арахис, лесной орех, грецкий орех, миндаль, кунжут, треска, крабы, сельдерей) — продукты, аллергия на которые, как правило, персистирующая и ассоциирована с риском тяжёлых системных реакций. Положительный результат к любому из них при соответствующем анамнезе требует обязательной клинической оценки.
• Аллергены раннего детского возраста с высокой вероятностью формирования толерантности (молоко, казеин, яичный белок, яичный желток, пшеничная мука, соя) — продукты, аллергия на которые у большинства детей разрешается. Динамическое наблюдение с повторным определением IgE помогает определить момент для провокационной пробы и расширения рациона.
• Овощи и фрукты с пыльцевой перекрёстной реактивностью (яблоко, морковь, сельдерей, томаты, картофель, апельсин) — положительные IgE к этим продуктам у пациентов с поллинозом часто обусловлены не истинной пищевой аллергией, а перекрёстной реактивностью с пыльцой берёзы, полыни или злаков. Клинически проявляются преимущественно оральным аллергическим синдромом при употреблении сырых продуктов. Исключение — сельдерей, способный вызывать анафилаксию.

Перекрёстная реактивность между компонентами панели:

• Арахис — лесной орех — миндаль — грецкий орех — кунжут: серологическая перекрёстная реактивность через гомологичные запасные белки (2S альбумины, вицилины, легумины) и через PR-10 белки (с берёзой). Клиническая перекрёстная реактивность ниже серологической; пациент с аллергией на один продукт может безопасно переносить другие.
• Лесной орех — яблоко — морковь — сельдерей — соя: все перекрёстно реагируют с пыльцой берёзы через PR-10 белки. Положительные IgE ко всем этим продуктам одновременно у пациента с берёзовым поллинозом — характерный профиль пыльце-пищевого синдрома, а не истинная полисенсибилизация.
• Морковь и сельдерей: высокая перекрёстная реактивность (одно семейство Apiaceae, общие PR-10 белки).
• Треска и крабы: перекрёстная реактивность отсутствует (парвальбумин vs тропомиозин). Аллергия на рыбу и аллергия на ракообразных — независимые состояния.
• Крабы — клещи домашней пыли — тараканы: перекрёстная реактивность через тропомиозин. Положительный IgE к крабам у пациента с выраженной клещевой аллергией, не употреблявшего морепродуктов, может отражать перекрёстную сенсибилизацию.
• Картофель — латекс: через пататин / Hev b 7.
• Молоко коровье — говядина: через бычий сывороточный альбумин (Bos d 6). У части детей с аллергией на молоко отмечается перекрёстная реактивность с термически недостаточно обработанной говядиной.
• Яичный желток — перо птиц: через α-ливетин (Gal d 5) — синдром «птица-яйцо».
• Пшеница — рожь: высокая перекрёстная реактивность (близкородственные злаки).

Типичные проявления:

Кожные реакции: крапивница, ангиоотёк — наиболее частые проявления пищевой аллергии на все аллергены панели. Контактная крапивница при обработке сырого картофеля, рыбы, ракообразных. Обострение атопического дерматита при употреблении продуктов-триггеров, особенно у детей (молоко, яйцо, пшеница).

Оральный аллергический синдром: зуд и покалывание слизистой рта при употреблении сырого яблока, лесного ореха, миндаля, моркови, сельдерея, арахиса, томатов — характерен для пыльце-пищевого синдрома у пациентов с поллинозом. Симптомы развиваются в течение минут, разрешаются самостоятельно, исчезают при употреблении тех же продуктов после термической обработки.

Желудочно-кишечные реакции: тошнота, рвота, боли в животе, диарея — развиваются в пределах минут или часов после употребления. Характерны для аллергии на молоко, яйцо, пшеницу, сою у детей.

Респираторные реакции: заложенность носа, свистящее дыхание, бронхоспазм — при пищевом употреблении и при ингаляции паров при приготовлении рыбы и ракообразных. Ингаляционные реакции на рыбу без непосредственного употребления — характерная особенность рыбной аллергии.

Анафилаксия: арахис, лесной орех, грецкий орех, кунжут — ведущие причины фатальной пищевой анафилаксии. Треска и крабы — одни из ведущих причин пищевой анафилаксии у взрослых. Сельдерей — один из немногих овощей, способных вызывать анафилаксию. Реакции могут развиваться при минимальных количествах продукта.

Ограничения

Панель определяет сенсибилизацию, а не клиническую аллергию. Положительный результат означает присутствие специфических IgE, но не гарантирует, что пациент отреагирует на данный продукт. Класс по шкале RAST не предсказывает тяжесть возможной реакции. Отрицательный результат существенно снижает вероятность IgE-опосредованной аллергии, но не исключает её полностью — особенно при аллергии, опосредованной другими механизмами (не-IgE-формы). 
Когда панель особенно ограничена. У пациентов с уже известным поллинозом множественные положительные результаты к овощам, фруктам и орехам (яблоко, морковь, сельдерей, лесной орех, соя, томаты) с высокой вероятностью отражают перекрёстную реактивность через паналлергены (PR-10 белки, профилины), а не истинную полисенсибилизацию. В такой ситуации панель не позволяет разграничить перекрёстный и первичный механизм — для этого требуется компонентная аллергодиагностика. При подозрении на тяжёлую аллергию к арахису, орехам или кунжуту панельный результат недостаточен для стратификации риска анафилаксии: определение IgE к конкретным молекулярным компонентам (Ara h 2, Cor a 14, Jug r 1) предоставляет значительно более точную информацию о прогнозе.