Специфические IgE в крови к педиатрической панели на 20 аллергенов

Педиатрическая панель объединяет двадцать аллергенов, наиболее значимых для детей младшего возраста. Панель уникальна тем, что охватывает одновременно ингаляционные и пищевые аллергены в одном исследовании — это отражает особенности детской аллергологии, где пищевая и респираторная сенсибилизация нередко сосуществуют и взаимосвязаны. Панель включает клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae), пыльцу (берёза, смесь 12 злаковых трав), эпидермальные аллергены (кошка, собака), плесневый гриб (Alternaria alternata), молочные белки (молоко, α-лактальбумин, β-лактоглобулин, казеин), яйцо (белок, желток), бычий сывороточный альбумин, а также продукты прикорма и раннего рациона (морковь, картофель, пшеничная мука, соевые бобы, лесной орех, арахис). Панель производится компанией R-Biopharm AG (Германия). Исследование выполняется методом иммуноблота; результаты оцениваются по шкале RAST.

Панель определяет специфические IgE к цельным экстрактам и отдельным белкам (α-лактальбумин, β-лактоглобулин, казеин, бычий сывороточный альбумин) и выявляет сенсибилизацию — наличие антител, направленных против белков конкретного источника. Сенсибилизация и клиническая аллергия — не тождественные понятия: у значительной части детей IgE-антитела обнаруживаются без каких-либо симптомов. Положительный результат не подтверждает аллергию без сопоставления с анамнезом и клинической картиной. При расхождении между результатом и клиникой требуются дополнительные методы: компонентная аллергодиагностика (определение IgE к отдельным молекулярным компонентам, не входящим в панель), кожное тестирование и, при показаниях, провокационная проба под наблюдением врача. Назначение элиминационной диеты ребёнку только на основании положительного панельного теста не рекомендуется.

Панельное исследование наиболее информативно при атопическом дерматите средней и тяжёлой степени у ребёнка первых лет жизни с подозрением на пищевой триггер, при рецидивирующих кожных и желудочно-кишечных симптомах, связанных с введением прикорма, при рецидивирующем обструктивном бронхите или свистящем дыхании, когда необходимо выявить ингаляционный аллергический компонент, при круглогодичной заложенности носа или сезонном рините у ребёнка дошкольного возраста, при подозрении на аллергию к домашним животным, а также когда необходим одновременный скрининг пищевых и ингаляционных аллергенов за один забор крови — особенно у детей раннего возраста, когда многократные заборы крови нежелательны, или при невозможности кожного тестирования (распространённый дерматит, ранний возраст).

Состав панели

Клещ Dermatophagoides pteronyssinus (d1) — доминирующий вид клещей домашней пыли. Микроскопический организм, питающийся слущенным эпителием, обитающий в матрасах, подушках, мягких игрушках и коврах. Сенсибилизация к клещам — одна из наиболее ранних ингаляционных сенсибилизаций у детей и один из предикторов формирования бронхиальной астмы к школьному возрасту. Симптомы круглогодичные, с ухудшением ночью и утром.

Клещ Dermatophagoides farinae (d2 ) — второй вид клещей домашней пыли, лучше переносящий сухие условия. Перекрёстная реактивность с D. pteronyssinus высокая (70–80%), однако не абсолютна. Раздельное определение позволяет при планировании АСИТ выбрать экстракт вида, к которому сенсибилизация выше.

Берёза (t3) — ключевой аллерген ранневесеннего поллиноза. Цветёт в апреле-мае. Сенсибилизация к берёзе у детей ассоциирована с пыльце-пищевым синдромом: оральный аллергический синдром при употреблении сырых яблок, моркови, лесного ореха. Термическая обработка снижает аллергенность, и продукт нередко переносится лучше. У детей берёзовый поллиноз может дебютировать в дошкольном возрасте.

Смесь 12 злаковых трав — включает тимофеевку, овсяницу, райграс, ежу, рожь и другие злаки. Ведущая причина летнего поллиноза (июнь-июль). Перекрёстная реактивность между видами злаков превышает 90%.

Кошка (e1 ) — наиболее значимый эпидермальный аллерген. Основной аллерген — Fel d 1, исключительно мелкие частицы которого часами остаются в воздухе и обнаруживаются в помещениях, где кошки никогда не жили (детские сады, школы). Аллергия на кошку — один из факторов риска развития бронхиальной астмы у детей. «Гипоаллергенных» пород не существует.

Собака (e5) — второй по значимости эпидермальный аллерген. Основные аллергены содержатся в слюне и перхоти. «Гипоаллергенных» пород собак не существует.

Alternaria alternata (m6) — плесневый гриб, заслуживающий внимания в педиатрии. Сенсибилизация к Alternaria описана в ассоциации с более тяжёлым течением бронхиальной астмы у детей. Споры концентрируются в конце лета и осенью, во влажную погоду.

Молоко (f2) — цельный экстракт коровьего молока. Аллергия на коровье молоко — наиболее частая пищевая аллергия у детей первых лет жизни (распространённость 2–3%). Проявляется кожными, желудочно-кишечными и реже респираторными симптомами. У большинства детей толерантность формируется к 5–6 годам. Панель дополнительно включает три молочных белка по отдельности, что позволяет оценить, какая фракция молока является триггером.

Альфа-лактальбумин (f76 ) — термолабильный сывороточный белок молока. Разрушается при длительном нагревании. При изолированной сенсибилизации к сывороточным белкам (без сенсибилизации к казеину) ребёнок может переносить молоко в составе длительно выпекаемых продуктов, хотя это требует подтверждения провокационной пробой.

Бета-лактоглобулин (f77 ) — основной сывороточный белок коровьего молока, отсутствующий в грудном молоке. Частично термолабилен. Как и α-лактальбумин, при сенсибилизации к нему без сенсибилизации к казеину прогноз формирования толерантности более благоприятен.

Казеин (f78 ) — основная белковая фракция молока (около 80% общего белка). Термостабилен, устойчив к нагреванию. Сенсибилизация к казеину ассоциирована с меньшей вероятностью переносимости молока в выпечке и менее благоприятным прогнозом формирования толерантности. Однако это не абсолютное правило — окончательная оценка переносимости требует провокационной пробы.

Яичный белок (f1) — основной источник аллергенных белков яйца. Аллергия на яйцо — вторая по частоте пищевая аллергия у детей. У большинства толерантность формируется к школьному возрасту. Вопрос переносимости яйца в выпечке зависит от профиля сенсибилизации к отдельным белкам яйца, которые панель не разделяет; для уточнения может потребоваться компонентная диагностика.

Яичный желток (f75) — содержит меньше аллергенов, чем белок. Изолированная сенсибилизация к желтку при отрицательном белке — нетипичная ситуация, которая может указывать на синдром «птица-яйцо» (первичная сенсибилизация к перу и помёту птиц с перекрёстной реактивностью с желтком).

Бычий сывороточный альбумин (e204 ) — белок, содержащийся в коровьем молоке и в мясе говядины. Термолабилен. Включение в панель позволяет оценить, может ли ребёнок с молочной аллергией реагировать на недостаточно прожаренную говядину. Хорошо приготовленная говядина, как правило, переносится.

Пшеничная мука (f4) — злак, аллергия к которому у детей раннего возраста нередко сочетается с аллергией на молоко и яйцо. У большинства детей толерантность формируется к школьному возрасту. Положительный IgE к пшенице у ребёнка с поллинозом на злаковые травы может быть перекрёстным и клинически незначимым. Аллергия на пшеницу не тождественна целиакии.

Соевые бобы (f14) — частый аллерген у детей раннего возраста, особенно у детей на соевых смесях. Сочетанная аллергия на молоко и сою встречается у 10–15% детей с молочной аллергией. У большинства детей толерантность к сое формируется к школьному возрасту. Соевый белок — распространённый скрытый аллерген в пищевой промышленности.

Морковь (f31) — один из первых овощей прикорма. Истинная первичная аллергия у детей раннего возраста встречается нечасто. У детей старшего возраста с берёзовым поллинозом положительный IgE к моркови обычно отражает перекрёстную реактивность и проявляется оральным аллергическим синдромом при употреблении сырой моркови; варёная морковь нередко переносится лучше.

Картофель (f35 ) — истинная IgE-аллергия на картофель у детей встречается редко. Наиболее частое проявление — контактная крапивница при чистке сырого картофеля. Картофельный крахмал, как правило, безопасен.

Лесной орех (f17) — аллерген с двумя различными фенотипами у детей. У детей раннего возраста аллергия чаще ассоциирована с риском системных реакций. У детей старшего возраста с берёзовым поллинозом положительный IgE к лесному ореху часто отражает перекрёстную реактивность — оральный аллергический синдром на сырой орех при переносимости жареного. Для уточнения профиля после положительного результата панели может потребоваться компонентная диагностика.

Арахис (f13) — относится к числу наиболее значимых триггеров тяжёлых системных реакций у детей. Аллергия на арахис, как правило, персистирующая — разрешается лишь у 20% детей. Положительный IgE к цельному экстракту не равнозначен клинической аллергии: у части сенсибилизированных детей реакции отсутствуют. Для стратификации риска после положительного результата панели рекомендуется компонентная диагностика.

Группа: скрининговая педиатрическая панель ингаляционных и пищевых аллергенов (метод иммуноблот, R-Biopharm AG, Германия). Результаты оцениваются по шкале RAST.

Клиническое значение панели

Педиатрическая панель принципиально отличается от «взрослых» пищевой и ингаляционной панелей тем, что объединяет оба типа аллергенов. У детей первых лет жизни пищевая сенсибилизация (молоко, яйцо, пшеница) нередко сосуществует с ингаляционной (клещи, кошка, собака), и их одновременное выявление может влиять на тактику дальнейшего обследования и ведения.

Пищевые аллергены раннего возраста с высокой вероятностью формирования толерантности (молоко, α-лактальбумин, β-лактоглобулин, казеин, яичный белок, яичный желток, пшеничная мука, соевые бобы) — продукты, аллергия на которые у большинства детей разрешается к школьному возрасту. Динамическое наблюдение с повторным определением IgE помогает определить момент для провокационной пробы.

Пищевые аллергены с риском персистирующей аллергии (арахис, лесной орех) — аллергия, которая чаще сохраняется. Положительный результат при соответствующем анамнезе требует клинической оценки.

Бычий сывороточный альбумин — уникальный компонент педиатрической панели, позволяющий оценить перекрёстную реактивность молоко-говядина.

Ингаляционные аллергены (клещи, берёза, злаки, кошка, собака, Alternaria) — раннее выявление ингаляционной сенсибилизации у ребёнка с атопическим дерматитом или рецидивирующим обструктивным бронхитом помогает оценить прогноз и может обосновать элиминационные меры.

Перекрёстная реактивность между компонентами панели:

• Молоко — бычий сывороточный альбумин — говядина: у части детей с молочной аллергией возможна реакция на недостаточно прожаренную говядину. Хорошо приготовленное мясо, как правило, переносится.
• Берёза — морковь — лесной орех: перекрёстная реактивность через гомологичные белки. Положительные IgE ко всем трём у ребёнка с берёзовым поллинозом — характерный профиль пыльце-пищевого синдрома. Варёная морковь и жареный орех нередко переносятся лучше, чем сырые.
• Злаковые травы — пшеничная мука: серологическая перекрёстная реактивность. Положительный IgE к пшенице у ребёнка с поллинозом на злаки часто клинически незначим при пищевом употреблении.
• D. pteronyssinus — D. farinae: перекрёстная реактивность 70–80%. Конкордантные результаты — типичная ситуация.
• Кошка — собака: ограниченная перекрёстная реактивность. Каждая сенсибилизация оценивается самостоятельно.
• Яичный желток — перо птиц: синдром «птица-яйцо».

Типичные проявления:

Кожные: атопический дерматит — наиболее частое проявление пищевой аллергии у детей первых лет жизни. Крапивница и ангиоотёк — при аллергии на арахис, орехи, яйцо, молоко. Контактная крапивница — при контакте с сырым картофелем, яичным белком.

Желудочно-кишечные: рвота, срыгивания, колики, диарея — характерны для аллергии на молоко и сою у грудных детей. Боли в животе, тошнота — при аллергии на яйцо, пшеницу, арахис.

Оральный аллергический синдром: зуд и покалывание во рту при употреблении сырой моркови, лесного ореха — у детей старшего возраста с берёзовым поллинозом. Симптомы нередко ослабевают или исчезают при термической обработке продукта.

Респираторные: заложенность носа, чихание, кашель — при клещевой, эпидермальной, грибковой аллергии. Свистящее дыхание — при клещевой аллергии и сенсибилизации к Alternaria. Сезонный ринит — при пыльцевой аллергии.

Анафилаксия: арахис и лесной орех относятся к числу наиболее значимых триггеров тяжёлых системных реакций у детей. Молоко и яйцо — триггеры анафилаксии у детей раннего возраста чаще, чем у взрослых.

Ограничения

Панель определяет сенсибилизацию, а не клиническую аллергию. Положительный результат означает присутствие специфических IgE, но не гарантирует клинические проявления. Отрицательный результат существенно снижает вероятность IgE-опосредованной аллергии, но не исключает её полностью. Панель не выявляет не-IgE-опосредованные формы пищевой аллергии (FPIES, аллергический проктоколит), которые у грудных детей встречаются часто и диагностируются клинически. 
Когда панель особенно ограничена. У детей с тяжёлым атопическим дерматитом и высоким общим IgE множественные слабопозитивные результаты к пищевым аллергенам часто клинически незначимы. Панель тестирует цельные экстракты (за исключением отдельных молочных белков и бычьего сывороточного альбумина) и не позволяет разграничить истинную первичную сенсибилизацию и перекрёстную реактивность — для этого требуется компонентная диагностика. Панель не включает ряд значимых аллергенов: рыбу, ракообразных, грецкий орех, кунжут, полынь, плесневые грибы Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, тараканов. 
Исключение продуктов из рациона ребёнка только на основании положительного результата панели не рекомендуется. Необоснованно широкая элиминационная диета у детей несёт особые риски: дефицит кальция, дефицит белка, задержка роста, формирование пищевой неофобии. Решение об элиминации принимает врач на основании совокупности данных.