ПЦР-диагностика ОРВИ и гриппа: коронавирус, грипп A и B, парагрипп 1–4, РСВ, метапневмовирус, риновирус, аденовирус, бокавирус

ПЦР-диагностика ОРВИ и гриппа — мультиплексное молекулярно-биологическое исследование, которое одновременно выявляет генетический материал основных возбудителей острых респираторных вирусных инфекций, включая вирусы гриппа, в соскобе эпителиальных клеток ротоглотки и носоглотки. Панель включает 15 показателей: вирусы гриппа A и B, метапневмовирус типы A и B, вирусы парагриппа типов 1, 2, 3 и 4, коронавирусы (OC43, 229E, NL63, HKU1), риновирус, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) типы A и B, аденовирус групп B, C, E и бокавирус. Результат по каждому возбудителю выдаётся отдельно: «обнаружено» или «не обнаружено». Принципиальное отличие этой панели от базовой панели ОРВИ — включение вирусов гриппа A и B, что делает её оптимальным выбором в эпидемический сезон, когда необходимо одновременно проверить и грипп, и все остальные респираторные вирусы.

Острую респираторную вирусную инфекцию, помимо вируса гриппа, чаще вызывают представители трёх семейств РНК-содержащих вирусов — парамиксовирусы (РСВ, метапневмовирус, вирусы парагриппа 1–4), коронавирусы и пикорнавирусы (риновирусы) — и двух семейств ДНК-содержащих вирусов — аденовирусы (виды B, C, E) и парвовирусы (бокавирус). Ежегодно ОРВИ болеют сотни миллионов людей во всём мире, и клинически различные возбудители в большинстве случаев неотличимы друг от друга. Грипп занимает среди них особое положение: он отличается более выраженной интоксикацией, более высоким риском осложнений (вирусная пневмония, миокардит, вторичные бактериальные инфекции) и более высокой летальностью, особенно у детей, пожилых, беременных и лиц с хроническими заболеваниями. При этом отличить грипп от других ОРВИ по клинической картине с уверенностью невозможно — для этого необходимо лабораторное подтверждение.

У большинства здоровых взрослых негриппозные ОРВИ протекают нетяжело и разрешаются самостоятельно. Однако у детей раннего возраста, пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом те же вирусы могут вызывать тяжёлые и потенциально жизнеугрожающие осложнения. РСВ — основной возбудитель бронхиолитов и пневмоний у младенцев и детей младшего возраста во всём мире. В группу риска тяжёлого течения РСВ-инфекции входят недоношенные младенцы, дети до двух лет, лица с ослабленной иммунной системой и пожилые люди старше 65 лет. Метапневмовирус занимает второе после РСВ место в этиологии острого бронхиолита у детей первого года жизни; частые осложнения метапневмовирусной инфекции отмечаются со стороны ЛОР-органов, а основными заболеваниями при инфицировании у детей являются бронхиолиты, пневмония и обострения бронхиальной астмы. Вирусы парагриппа — основная причина ложного крупа (острого стенозирующего ларинготрахеита) у детей младшего возраста; при этом типы 2 и 4 чаще обнаруживаются у детей первого года жизни, тогда как типы 1 и 3 превалируют в старших возрастных группах. Аденовирусы вызывают острые заболевания с поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, лимфоидной ткани, глаз и кишечника; описаны случаи бессимптомного носительства аденовирусов в лимфоидной ткани на протяжении месяцев и лет. Риновирус — самый распространённый возбудитель ОРВИ среди взрослого населения и детей всех возрастных групп; инфекция проявляется насморком и кашлем, но у пациентов с бронхиальной астмой может провоцировать тяжёлые обострения. Сезонные коронавирусы (OC43, 229E, NL63, HKU1 — не SARS-CoV-2) чаще вызывают лёгкие инфекции верхних дыхательных путей, в редких случаях — поражение нижних дыхательных путей; кишечная форма инфекции встречается реже, преимущественно у детей. Бокавирус — относительно недавно описанный возбудитель (2005), чаще выявляемый у младенцев и детей, нередко в сочетании с другими возбудителями ОРВИ; инфекция проявляется лихорадкой, кашлем, насморком, а также диареей. У взрослых при контакте с больными детьми бокавирус может вызывать лёгкие симптомы ОРЗ; в редких случаях обнаруживается при пневмонии на фоне иммунодефицита.

Клиническое значение

Включение гриппа в состав панели определяет её ключевое преимущество: одно исследование отвечает на два принципиальных вопроса — «это грипп?» и «если не грипп, то какой вирус?». Это особенно важно в эпидемический сезон, когда грипп и другие ОРВИ циркулируют одновременно и клинически неразличимы.

Выявление гриппа имеет прямые терапевтические последствия. Грипп A и B — единственные вирусы в составе панели, для которых существуют эффективные противовирусные препараты (осельтамивир, занамивир, балоксавир). Назначение терапии наиболее эффективно в первые 48 часов от начала симптомов, что делает быструю лабораторную диагностику критически значимой. Отрицательный результат на грипп при положительном результате на другой вирус помогает избежать необоснованного назначения противогриппозных препаратов и сосредоточиться на симптоматической терапии и наблюдении. Подтверждение вирусной этиологии заболевания — будь то грипп или другой возбудитель — даёт основание воздержаться от антибактериальной терапии, которая при вирусных инфекциях неэффективна, но несёт риск побочных эффектов и формирования антибиотикорезистентности.

Идентификация конкретного негриппозного возбудителя также клинически значима. Для большинства вирусов панели (парагрипп, риновирус, коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус) специфического лечения не разработано, однако знание этиологии позволяет прогнозировать течение заболевания и возможные осложнения, завершить диагностический поиск и принять обоснованные решения об инфекционном контроле в стационаре. Для аденовируса у пациентов с иммунодефицитом существует возможность специфической терапии (цидофовир), и его обнаружение непосредственно влияет на тактику ведения. Определение РСВ особенно важно в педиатрии: подтверждение РСВ-инфекции у грудного ребёнка обосновывает решения об изоляции, влияет на тактику профилактики у детей из группы риска и помогает врачу прогнозировать течение заболевания. У пожилых людей РСВ также может вызывать тяжёлые инфекции нижних дыхательных путей, требующие госпитализации.

Выявление коинфекций — дополнительное преимущество мультиплексного подхода. Одновременное инфицирование двумя и более вирусами (в том числе грипп в сочетании с другим возбудителем) обнаруживается в 5–10% случаев и может быть ассоциировано с более тяжёлым течением у детей и пациентов групп риска. Моноплексный тест на грипп не выявит сопутствующую РСВ- или аденовирусную инфекцию, тогда как мультиплексная панель фиксирует все положительные результаты одновременно. Идентификация конкретного вируса у госпитализированного пациента позволяет своевременно принять меры изоляции и предотвратить внутрибольничное распространение — особенно актуально для гриппа и РСВ в сезон эпидемического подъёма.

Ограничения

Положительный результат не всегда означает, что обнаруженный вирус является причиной текущих симптомов. Риновирус и бокавирус нередко обнаруживаются при бессимптомном носительстве или в периоде затухающей инфекции; аденовирусы могут бессимптомно персистировать в лимфоидной ткани месяцами. Клиническая оценка необходима для определения того, является ли обнаруженный вирус причиной заболевания. 
Панель не включает SARS-CoV-2. Для диагностики COVID-19 предназначены отдельные тест-системы. Панель не проводит субтипирование гриппа A (H1N1, H3N2) — для этого предназначено отдельное исследование. 
Исследование качественное — определяет наличие или отсутствие вируса, но не его количество. По результату нельзя судить об интенсивности репликации или тяжести инфекции. 
Отрицательный результат по всем патогенам панели не исключает инфекцию. Возможны инфекции, вызванные возбудителями, не входящими в состав панели (в том числе SARS-CoV-2, бактериальные и атипичные патогены), а также ложноотрицательные результаты при неадекватном заборе материала или обследовании на поздних сроках, когда выделение вируса уже снизилось. Нарушение правил подготовки к исследованию может повлиять на результат. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, эпидемиологического анамнеза, возраста и иммунного статуса пациента.