Панкреатическая альфа-амилаза, активность в крови

Альфа-амилаза является ферментом, расщепляющим крахмал и гликоген до олигосахаридов. У человека она вырабатывается ацинарными клетками поджелудочной железы и слюнными железами. Соответственно в крови фермент присутствует в виде двух разновидностей (изоферментов) — панкреатической (P-amylase) и слюнной (S-amylase), которые кодируются разными генами и происходят из разных тканей. Стандартный тест измеряет суммарную активность обеих изоформ, тогда как анализ панкреатической альфа-амилазы определяет только её панкреатическую фракцию. Такой подход даёт органно-специфичный результат и применяется прежде всего для диагностики и мониторинга заболеваний поджелудочной железы. Панкреатический изофермент кодируется отдельным геном AMY2. При повреждении ацинарных клеток или нарушении оттока секрета фермент в больших количествах попадает в кровь, и его активность резко возрастает. Период полувыведения панкреатической альфа-амилазы из сыворотки короткий, около 9–18 часов, что обеспечивает быструю реакцию показателя на острый процесс и быстрое возвращение к норме после его разрешения. 
Преимущество анализа на панкреатическую альфа-амилазу перед измерением общей активности альфа-амилазы (суммарной активности обеих фракций) состоит в том, что он реагирует только на состояние поджелудочной железы и не повышается при заболеваниях слюнных желёз. При паротите, сиалоадените и других поражениях слюнных желёз общая амилаза увеличивается за счёт слюнной фракции, тогда как панкреатическая остаётся в пределах нормы. Это разграничение особенно ценно у пациентов с неясной клинической картиной, когда нужно подтвердить или исключить панкреатическое происхождение повышения.   
В диагностике заболеваний поджелудочной железы вместе с панкреатической альфа-амилазой рассматривают липазу. Этот фермент тоже синтезируется ацинарными клетками, но имеет ещё более высокую специфичность к поджелудочной железе и более длительный период повышения в крови. По этой причине в современных рекомендациях по диагностике острого панкреатита липазу предпочитают как ведущий лабораторный маркер. Панкреатическая альфа-амилаза сохраняет роль дополнительного теста и применяется параллельно с липазой или вместо неё, когда её определение недоступно или нужно уточнить источник повышения общей амилазы.

Клиническое значение

Основное применение панкреатической альфа-амилазы — диагностика острого панкреатита. Активность фермента нарастает в первые 6–12 часов от начала боли, достигает пика к концу первых суток и возвращается к норме на 3–5 сутки. Повышение панкреатической альфа-амилазы или липазы более чем в три раза выше верхней границы нормы при характерной клинической картине является одним из диагностических критериев острого панкреатита. Визуализацию используют при неясной картине, подозрении на осложнения или для уточнения причины заболевания. Степень повышения не коррелирует напрямую с тяжестью заболевания: при тяжёлом некротизирующем панкреатите уровень фермента может оставаться умеренным из-за гибели ацинарной ткани. Ведущими причинами острого панкреатита остаются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь, при которой камень мигрирует в общий желчный проток и нарушает отток секрета поджелудочной железы (билиарный панкреатит). При оценке результата учитывают алкогольный анамнез и данные визуализации желчевыводящих путей.  Панкреатическая альфа-амилаза особенно полезна при дифференциальной диагностике повышенной общей амилазы. Если общий тест показывает рост, а панкреатическая фракция остаётся в норме, источник повышения находится вне поджелудочной железы — слюнные железы, лёгкие, кишечник, опухоли с эктопической продукцией. Параллельное повышение общей и панкреатической амилазы подтверждает панкреатическое происхождение и направляет диагностический поиск к заболеваниям поджелудочной железы. 
При хроническом панкреатите интерпретация теста противоположна. На ранних стадиях возможно умеренное повышение во время обострений, но по мере прогрессирования заболевания и потери ацинарной ткани активность панкреатической амилазы снижается и становится нормальной или ниже нормы. Низкий уровень у пациента с длительным анамнезом болей в верхней части живота и нарушением пищеварения поддерживает диагноз хронического панкреатита и развития панкреатической недостаточности. К факторам риска хронического панкреатита относятся длительное злоупотребление алкоголем, курение, наследственные формы заболевания, а также сахарный диабет 2 типа, при котором описывается субклиническое снижение экзокринной функции поджелудочной железы.

При других заболеваниях поджелудочной железы — кистах и псевдокистах, опухолях с обструкцией протоков, травмах, после ЭРХПГ — повышение панкреатической альфа-амилазы отражает прямое вовлечение ткани железы в патологический процесс. После ЭРХПГ умеренный рост наблюдается у значительной доли пациентов и не всегда указывает на постпроцедурный панкреатит, однако сочетание с болью требует динамического контроля и оценки клинической картины. При раке поджелудочной железы повышение наблюдается главным образом при сдавлении или прорастании главного панкреатического протока опухолью; при инфильтративном росте без обструкции уровень фермента может оставаться нормальным.

Параллельное определение активности фермента в моче, известное в клинической практике как диастаза, расширяет диагностические возможности теста. Панкреатическая альфа-амилаза почти полностью выводится с мочой, поэтому именно она формирует основную часть мочевой амилазной активности. При остром панкреатите уровень фермента в моче нарастает позже сывороточного и сохраняется дольше — до 7–10 суток после нормализации крови. Это позволяет ретроспективно подтвердить диагноз при позднем обращении пациента, когда сывороточный уровень уже вернулся к норме. Сопоставление активности в крови и моче применяют также для выявления макроамилаземии. При этом состоянии амилаза образует крупные комплексы, которые плохо фильтруются почками и накапливаются в крови. Для макроамилаземии характерны стойкое повышение сывороточной амилазы, низкая или нормальная активность амилазы в моче и сниженное соотношение клиренса амилазы к креатинину. Результат панкреатической фракции сам по себе не подтверждает и не исключает макроамилаземию, и подозрение на это состояние возникает прежде всего при длительном изолированном повышении общей амилазы у бессимптомного пациента.  
При почечной недостаточности активность панкреатической альфа-амилазы повышается за счёт нарушения выведения. Степень повышения коррелирует со снижением скорости клубочковой фильтрации и не указывает на поражение поджелудочной железы.

При муковисцидозе у детей и взрослых активность панкреатической альфа-амилазы постепенно снижается по мере замещения ткани поджелудочной железы фиброзом и кистами. Это отражает развитие экзокринной панкреатической недостаточности и используется для оценки её прогрессирования наряду с фекальной эластазой и другими тестами.

У новорождённых и детей первых месяцев жизни панкреатическая альфа-амилаза практически не определяется, поскольку поджелудочная железа в этот период ещё не достигла функциональной зрелости. Активность нарастает в течение первого года жизни и достигает взрослых значений к 2–3 годам. У детей старшего возраста повышение наблюдается при остром панкреатите, тупой травме живота с повреждением поджелудочной железы, при паротит-ассоциированном панкреатите. Эпидемический паротит сам по себе не повышает панкреатическую фракцию, но при развитии панкреатита как осложнения уровень фермента возрастает.

У беременных при физиологически протекающей беременности активность панкреатической альфа-амилазы остаётся в пределах нормы. Выраженное повышение во время беременности требует исключения острого панкреатита, который может развиваться на фоне желчекаменной болезни, гипертриглицеридемии, преэклампсии.

Снижение активности панкреатической альфа-амилазы наблюдается при тяжёлом разрушении ткани поджелудочной железы — далеко зашедшем хроническом панкреатите, панкреонекрозе с массивной потерей ацинарной ткани, муковисцидозе с панкреатической недостаточностью, после резекции железы. Стойко низкие значения поддерживают диагноз панкреатической недостаточности.

Ограничения

Панкреатическая альфа-амилаза превосходит общую амилазу по органной специфичности, но уступает липазе. При почечной недостаточности, мезентериальной ишемии, перфорации полых органов, кишечной непроходимости активность фермента может повышаться без прямого поражения поджелудочной железы за счёт нарушения выведения или поступления фермента из других источников. Короткий период повышения после острого процесса ограничивает применение теста. Если пациент обращается через 3–5 суток после начала боли, активность фермента уже возвращается к норме, и нормальный результат не исключает острый панкреатит. В таких случаях диагностически значимее липаза и активность амилазы в моче, которые сохраняются повышенными дольше.  Степень повышения фермента не отражает тяжести процесса. При некротизирующем панкреатите уровень может оставаться умеренным из-за массивной гибели ацинарной ткани, поэтому абсолютная цифра не используется как прогностический критерий. Для диагностики хронического панкреатита панкреатическая альфа-амилаза малоинформативна на поздних стадиях. Активность фермента нормальная или сниженная, поэтому отсутствие повышения не исключает заболевание. Для оценки экзокринной функции поджелудочной железы предпочтительны фекальная эластаза и другие специализированные тесты. У детей до года низкая или неопределяемая активность фермента — вариант возрастной нормы, а не признак панкреатической недостаточности. После полной панкреатэктомии активность панкреатической альфа-амилазы практически не определяется. Это используется как контрольный показатель полноты резекции и подтверждение полного удаления ткани железы.