ПЦР типирование 21 типов ВПЧ: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 44, 45, 52, 58, 59, 26, 51, 53, 56, 66, 68, 73, 82 + КВМ в урогенитальном соскобе, количественное исследование

Анализ выявляет ДНК 21 генотипа вируса папилломы человека (ВПЧ) в соскобе со слизистой урогенитального тракта методом ПЦР с количественной оценкой содержания вирусной ДНК. Биоматериал — соскоб эпителиальных клеток урогенитального тракта: у женщин из цервикального канала или с поверхности шейки матки (зоны трансформации), у мужчин — из уретры. Результат выдаётся раздельно по каждому из 21 генотипа в формате количественной оценки с показателем «Контроль взятия материала» (КВМ), подтверждающим достаточное качество забора.

Состав теста охватывает три генотипа низкого канцерогенного риска (6, 11, 44) и восемнадцать генотипов высокого онкогенного риска. Внутри высокорисковой группы выделяются установленные канцерогенные типы (по классификации IARC, группа 1) — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59; типы 66 и 68, входящие в стандартный набор четырнадцати высокорисковых генотипов цервикального скрининга; дополнительные типы 26, 53, 73, 82 с менее доказанной онкогенной значимостью. Это самая широкая количественная панель ВПЧ в линейке коммерческой ПЦР-диагностики: одно исследование даёт раздельную идентификацию и количественную оценку всех клинически значимых низкорисковых и высокорисковых типов с одного забора материала.

ВПЧ — обширная группа ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожи и слизистых оболочек. Из более чем двухсот известных генотипов клинически значимая часть делится на две категории по канцерогенному потенциалу. Низкорисковые типы причинно ассоциированы с доброкачественными пролиферативными поражениями эпителия, прежде всего с аногенитальными кондиломами. Высокорисковые типы ассоциированы с развитием рака шейки матки, анального рака, рака других локализаций аногенитальной области и рака ротоглотки. Длительное сохранение ВПЧ высокого риска в эпителии — ключевой фактор постепенного развития диспластических изменений и в части случаев их прогрессирования к инвазивному раку. 
Низкорисковые генотипы. ВПЧ 6 и ВПЧ 11 — два главных возбудителя аногенитальных кондилом, ответственные за подавляющее большинство случаев. ВПЧ 44 — менее распространённый низкорисковый генотип, выявляющийся в части случаев аногенитальных поражений. Включение этих типов в панель расширяет её диагностический охват за пределы только онкогенной флоры. 
Высокорисковые генотипы. Внутри высокорисковой группы клиническое значение и доказательная база различаются. 
Установленные канцерогенные типы — 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 — по классификации Международного агентства по изучению рака (IARC, группа 1) определённо канцерогенны для человека. ВПЧ 16 и ВПЧ 18 ответственны за подавляющее большинство случаев рака шейки матки. ВПЧ 18 имеет особое значение в связи с ассоциацией с цервикальной аденокарциномой — гистологическим вариантом, развивающимся из железистого эпителия эндоцервикса и нередко труднее выявляющимся стандартной цитологией. ВПЧ 31, 33, 35, 52, 58 принадлежат к видовой группе Alpha-9, родственной ВПЧ 16, и имеют схожий онкогенный профиль. ВПЧ 45 относится к группе Alpha-7 (как ВПЧ 18) и также ассоциирован с цервикальной аденокарциномой. ВПЧ 39, 51, 56, 59 — менее распространённые типы, но входят в группу установленных канцерогенных и вносят свой вклад в общее распределение ВПЧ-ассоциированной патологии. 
ВПЧ 66 и ВПЧ 68 включены в стандартный набор четырнадцати высокорисковых генотипов цервикального скрининга, рекомендованный международными клиническими руководствами. Их онкогенный потенциал признан, хотя представлен в литературе слабее, чем у установленных канцерогенных типов; в части классификаций (включая IARC) они относятся к группе с вероятным канцерогенным потенциалом. 
ВПЧ 26, 53, 73, 82 — дополнительные типы, выходящие за рамки стандартного скринингового набора. Их онкогенный потенциал в современных классификациях оценивается как возможный или менее доказанный, чем у двенадцати установленных канцерогенных типов. Раздельное выявление этих типов в развёрнутой панели даёт более полную этиологическую картину, но клиническая интерпретация их обнаружения отличается от интерпретации установленных канцерогенных типов и требует учёта общего контекста.

Количественный формат теста — основное отличие этой панели от качественного типирования. Количественная оценка содержания вирусной ДНК относительно числа эпителиальных клеток в пробе даёт информацию о вирусной нагрузке для каждого выявленного генотипа, что в сочетании с динамическим наблюдением открывает дополнительные клинические возможности. Серийное тестирование пациентки с разницей во времени позволяет оценивать динамику инфекции — её сохранение, увеличение, элиминацию или появление новых генотипов. Количественные значения помогают разграничивать вероятную персистенцию инфекции (стабильное или нарастающее количество того же генотипа) и реинфекцию (появление новых генотипов или возвращение после периода отрицательных результатов), что важно для индивидуальной оценки риска у конкретной пациентки. Количественная динамика может также применяться для оценки изменений на фоне проводимых вмешательств. При этом универсальные количественные пороги, по которым можно надёжно разграничить «клинически значимую» и «незначимую» вирусную нагрузку, для ВПЧ не установлены, и интерпретация количественных значений строится индивидуально, лечащим врачом, с учётом клинического контекста.

Показатель КВМ важен для интерпретации результата. Соскоб эпителиальных клеток требует точного забора, и при низком КВМ в пробе мало клеточного материала, что делает невозможной надёжную количественную оценку. При значении КВМ ниже 4 lg исследование на ВПЧ не проводится и рекомендуется повторный забор материала. У женщин адекватный соскоб должен включать клетки из зоны трансформации шейки матки — места, где наиболее часто развиваются ВПЧ-ассоциированные изменения.

Метод ПЦР выявляет генотипоспецифические участки генома каждого из 21 включённого типа с количественной оценкой содержания вирусной ДНК. Метод не зависит от жизнеспособности вируса и обладает высокой аналитической чувствительностью. Количественный режим в реальном времени позволяет получать ответ в формате логарифма концентрации ДНК на стандартное число эпителиальных клеток, что обеспечивает сопоставимость результатов в динамике у одной пациентки.

Клиническое значение

Тест применяется в клинических ситуациях, требующих максимально полного количественного типирования ВПЧ.

При обследовании пациенток с ранее выявленной ВПЧ-инфекцией для динамического наблюдения. Серийное тестирование с интервалом, определяемым лечащим врачом, позволяет оценить, сохраняется ли инфекция, какова динамика вирусной нагрузки конкретных генотипов, появились ли новые типы, элиминировались ли ранее выявленные. Это важно при длительной инфекции у молодых женщин, при подготовке к вспомогательным репродуктивным технологиям, при планировании беременности.

При расширенной этиологической оценке у пациенток с диспластическими изменениями шейки матки или с положительным результатом скрининга на ВПЧ высокого риска. Количественное типирование 21 генотипа даёт более полную информацию о составе инфекции, чем стандартный скрининг на 14 типов высокого риска, что может быть полезно при принятии решений о тактике наблюдения и обследования.

При оценке динамики после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) и других ВПЧ-ассоциированных поражений. Контрольное тестирование через установленные клиническими рекомендациями сроки помогает оценить элиминацию возбудителя или сохранение инфекции.

При обследовании пациенток с сочетанной картиной — одновременным присутствием аногенитальных кондилом и подозрительных цервикальных изменений, — когда полезно выявить и низкорисковые генотипы, и широкий спектр высокорисковых в одном исследовании.

Положительный результат на любой из включённых в панель генотипов подтверждает присутствие соответствующего типа ВПЧ в пробе с указанием количественной нагрузки. Тактика после положительного результата определяется лечащим врачом с учётом того, какие именно генотипы выявлены, какова их количественная нагрузка, в какой клинической ситуации проводится обследование. Обнаружение ВПЧ 16 и ВПЧ 18 имеет наибольший клинический вес в контексте цервикального онкогенного риска. Обнаружение других установленных канцерогенных типов учитывается в общей оценке риска. Обнаружение типов с менее доказанной онкогенной значимостью (26, 53, 73, 82) рассматривается с осторожностью, в общем контексте картины. Обнаружение ВПЧ 6 и ВПЧ 11 указывает на возможный этиологический фактор кондилом при наличии соответствующей клинической картины. Сам по себе положительный результат не равнозначен диагнозу предраковых изменений или рака шейки матки: установление этих диагнозов требует цитологического, кольпоскопического и при необходимости морфологического исследования.

Отрицательный результат по всем 21 генотипу при адекватном КВМ снижает вероятность участия включённых в панель типов ВПЧ в клинической картине. Учитывая широкий охват панели, отрицательный результат имеет высокую отрицательную прогностическую ценность по большинству клинически значимых генотипов ВПЧ. Отрицательный результат не отменяет необходимости периодического обследования в установленные клиническими рекомендациями сроки.

Применение теста у мужчин ограничено: стандартизованного скрининга ВПЧ-инфекции у мужчин в международной практике не сложилось, а тестирование партнёров инфицированных женщин в современных рекомендациях не предусмотрено.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Тест охватывает 21 конкретный генотип; другие, более редкие генотипы данным исследованием не выявляются. Расширенный формат с количественной оценкой 21 генотипа не является стандартным инструментом цервикального скрининга: для скрининга используются тесты на 14 генотипов высокого риска. Расширенный охват применяется в специфических задачах индивидуальной оценки и динамического наблюдения. Молекулярное обнаружение ВПЧ не равнозначно диагнозу предраковых изменений или рака шейки матки: установление этих диагнозов требует морфологического исследования биопсийного материала. Положительный результат — фактор риска и основание для дальнейшего обследования, не самостоятельный диагноз. Универсальные количественные пороги для разграничения клинически значимой и незначимой вирусной нагрузки для ВПЧ не установлены; интерпретация количественных значений требует учёта клинической ситуации и динамики результатов у конкретной пациентки. Валидность результата зависит от показателя КВМ: при недостаточном клеточном материале в пробе исследование не выполняется, и рекомендуется повторный забор. Качество забора материала имеет существенное значение: у женщин адекватный соскоб должен включать клетки из зоны трансформации шейки матки; неоптимальный забор снижает чувствительность исследования. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом, дерматовенерологом, онкологом — с учётом клинической картины, результатов цитологического и кольпоскопического исследования, общей ситуации.