ПЦР типирование ВПЧ 12 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 + КВМ в урогенитальном соскобе, количественное исследование

Анализ выявляет ДНК 12 генотипов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска в соскобе со слизистой урогенитального тракта методом ПЦР с количественной оценкой содержания вирусной ДНК. Показатель КВМ важен для интерпретации результата, при значении КВМ ниже порогового уровня в пробе мало клеточного материала и надёжная количественная оценка невозможна. В этом случае исследование на ВПЧ не выполняется, и пациенту рекомендуется повторный забор материала.

Состав теста охватывает 12 типов, отнесённых Международным агентством по изучению рака (IARC) к группе 1 — определённо канцерогенным для человека: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Это прицельный набор высокорисковых типов с наиболее строгой доказательной базой по канцерогенному потенциалу, дополненный количественной оценкой содержания вирусной ДНК. От качественного типирования тех же 12 типов количественный формат отличается возможностью оценки вирусной нагрузки каждого выявленного генотипа, что в сочетании с динамическим наблюдением открывает дополнительные клинические возможности.

ВПЧ — обширная группа ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожи и слизистых. Из более чем двухсот известных генотипов клинически значимая часть делится на низкорисковые, причинно ассоциированные с доброкачественными пролиферативными поражениями (прежде всего аногенитальными кондиломами), и высокорисковые, ассоциированные с развитием рака шейки матки, анального рака, рака других локализаций аногенитальной области и рака ротоглотки. Цервикальный путь от первичной инфекции к инвазивному раку реализуется через стадии диспластических изменений (цервикальной интраэпителиальной неоплазии — CIN различных степеней) и обычно занимает годы и десятилетия. Большинство случаев инфекции у молодых женщин разрешается самостоятельно за 1–2 года; ключевой фактор онкогенного риска — длительная персистенция ВПЧ высокого риска в эпителии, при которой возрастает вероятность интеграции вирусного генома в клеточный, развития диспластических изменений и в части случаев их прогрессирования к инвазивному раку. 
ВПЧ 16 — наиболее значимый онкогенный тип, ответственный примерно за половину всех случаев рака шейки матки и за высокую долю плоскоклеточных опухолей других ВПЧ-ассоциированных локализаций. ВПЧ 18 — второй по значимости тип, ответственный примерно за пятую часть случаев рака шейки матки, с особой ролью в развитии цервикальной аденокарциномы — гистологического варианта, развивающегося из железистого эпителия эндоцервикса и нередко труднее выявляющегося стандартной цитологией. ВПЧ 31, 33, 35, 52, 58 принадлежат к видовой группе Alpha-9, родственной ВПЧ 16, и имеют схожий онкогенный профиль. ВПЧ 45 относится к группе Alpha-7 вместе с ВПЧ 18 и также ассоциирован с цервикальной аденокарциномой. ВПЧ 39, 51, 56, 59 — менее распространённые типы, входящие в группу установленных канцерогенных и встречающиеся в общей структуре высокорисковой инфекции с меньшей частотой.

Количественный формат теста — основное отличие данной панели от качественного типирования тех же 12 типов. Количественная оценка содержания вирусной ДНК относительно числа эпителиальных клеток в пробе даёт информацию о вирусной нагрузке для каждого выявленного генотипа. Серийное тестирование пациентки с интервалом, определяемым лечащим врачом, позволяет оценивать динамику инфекции — её сохранение, нарастание, элиминацию или появление новых генотипов из числа включённых в панель. Количественные значения помогают разграничивать вероятную персистенцию инфекции (стабильное или нарастающее количество того же генотипа) и реинфекцию (появление ранее не определявшегося генотипа после периода отрицательных результатов), что важно для индивидуальной оценки риска у конкретной пациентки. Количественная динамика может также применяться для оценки изменений на фоне проводимых вмешательств. При этом универсальные количественные пороги, по которым можно надёжно разграничить «клинически значимую» и «незначимую» вирусную нагрузку, для ВПЧ не установлены, и интерпретация количественных значений строится индивидуально, лечащим врачом, с учётом клинического контекста.

Современные ВПЧ-вакцины обеспечивают разную степень охвата включённых в тест типов. Двухвалентная и четырёхвалентная вакцины направлены прежде всего против ВПЧ 16 и 18. Девятивалентная вакцина охватывает 7 из 12 типов панели — 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. У вакцинированных пациенток интерпретация положительного результата учитывает охват вакцины: обнаружение типов, не входящих в вакцину (35, 39, 51, 56, 59), сохраняет своё клиническое значение независимо от вакцинального статуса.

Метод ПЦР выявляет генотипоспецифические участки генома каждого из 12 включённых типов с количественной оценкой содержания вирусной ДНК. Метод не зависит от жизнеспособности вируса и обладает высокой аналитической чувствительностью. Количественный режим в реальном времени позволяет получать ответ в формате логарифма концентрации ДНК на стандартное число эпителиальных клеток, что обеспечивает сопоставимость результатов в динамике у одной пациентки.

Клиническое значение

Тест применяется в клинических ситуациях, требующих количественной оценки инфекции установленными канцерогенными типами ВПЧ.

При обследовании пациенток с ранее выявленной ВПЧ-инфекцией для динамического наблюдения. Серийное тестирование с интервалом, определяемым лечащим врачом, позволяет оценить, сохраняется ли инфекция, какова динамика вирусной нагрузки конкретных генотипов, появились ли новые типы, элиминировались ли ранее выявленные. Это особенно важно при длительной инфекции у молодых женщин, когда транзиторная инфекция переходит в персистирующую, что меняет клиническую тактику.

При обследовании женщин с выявленными цитологическими отклонениями (ASC-US, LSIL, HSIL) количественное типирование уточняет тактику ведения с учётом не только наличия, но и нагрузки конкретных генотипов.

При обследовании пациенток с диспластическими изменениями шейки матки (CIN различных степеней) количественный формат даёт дополнительную информацию о профиле инфекции, что может быть полезно при принятии решений о тактике наблюдения.

При оценке динамики после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии — контрольное тестирование через установленные международными рекомендациями сроки (обычно 6 месяцев после лечения, затем периодически) выявляет персистенцию или элиминацию онкогенных типов. Количественный формат позволяет отслеживать не только факт сохранения инфекции, но и динамику нагрузки, что в части клинических ситуаций даёт более тонкую оценку.

При подозрении на ВПЧ-ассоциированную патологию аногенитальной области у мужчин и у женщин — анальный рак и его предшественники, рак вульвы, рак влагалища. Особое значение имеет у пациентов из групп повышенного риска анального рака: ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантата на иммуносупрессии, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

Положительный результат на любой из 12 включённых типов подтверждает присутствие установленного канцерогенного типа ВПЧ с указанием количественной нагрузки. Обнаружение ВПЧ 16 имеет наибольший клинический вес и в большинстве рекомендаций направляет пациентку непосредственно на кольпоскопию. Обнаружение ВПЧ 18 имеет особое значение в контексте цервикальной аденокарциномы. Обнаружение нескольких типов одновременно описано как фактор повышенного риска. Сам по себе положительный результат не равнозначен диагнозу предраковых изменений или рака: установление этих диагнозов требует цитологического, кольпоскопического и при необходимости морфологического исследования.

Отрицательный результат по всем 12 типам имеет высокую отрицательную прогностическую ценность по установленным канцерогенным генотипам и существенно снижает вероятность связанной с ними онкогенной патологии в исследованной локализации. Отрицательный результат не отменяет необходимости периодического обследования в установленные клиническими рекомендациями сроки.

Применение теста у мужчин имеет ограниченное место в стандартизованной клинической практике: рекомендованного скрининга ВПЧ-инфекции у мужчин на популяционном уровне не сложилось, тестирование партнёров инфицированных женщин в современных рекомендациях не предусмотрено. Целевые клинические ситуации применения у мужчин — оценка пациентов из групп повышенного риска анального рака, обследование при подозрении на ВПЧ-ассоциированную аногенитальную патологию.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Низкорисковые генотипы (ВПЧ 6, 11 и другие) данным исследованием не выявляются, и тест не применяется для диагностики аногенитальных кондилом. Молекулярное обнаружение ВПЧ не равнозначно диагнозу предраковых изменений или рака шейки матки: установление этих диагнозов требует морфологического исследования биопсийного материала. Положительный результат — фактор риска и основание для дальнейшего обследования, не самостоятельный диагноз. Универсальные количественные пороги для разграничения клинически значимой и незначимой вирусной нагрузки для ВПЧ не установлены; интерпретация количественных значений требует учёта клинической ситуации и динамики результатов у конкретной пациентки. Валидность результата зависит от показателя КВМ: при недостаточном клеточном материале в пробе исследование не выполняется, и рекомендуется повторный забор. Качество забора материала имеет существенное значение: у женщин адекватный соскоб должен включать клетки из зоны трансформации шейки матки; неоптимальный забор снижает чувствительность исследования. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом, дерматовенерологом, онкологом — с учётом клинической картины, результатов цитологического и кольпоскопического исследования, общей ситуации.