ПЦР типирование ВПЧ 12 типов: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 в урогенитальном соскобе

Анализ выявляет ДНК 12 генотипов вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска в соскобе со слизистой урогенитального тракта методом ПЦР. Формат качественный: ответ по каждому типу — «обнаружено» или «не обнаружено». Состав теста охватывает 12 типов, отнесённых Международным агентством по изучению рака (IARC) к группе 1 — определённо канцерогенным для человека: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Это прицельный набор высокорисковых типов с наиболее строгой доказательной базой по канцерогенному потенциалу. От стандартного скринингового набора 14 типов высокого риска данный тест отличается отсутствием ВПЧ 66 и 68, чей онкогенный потенциал признан, но представлен в литературе слабее, чем у установленных канцерогенных типов. От расширенных типирующих панелей он отличается отсутствием дополнительных типов с менее доказанной онкогенной значимостью (26, 53, 73, 82). Такой формат востребован в клинических ситуациях, где требуется максимальная прицельность по установленным канцерогенным типам без избыточной информации о типах с неопределённой онкогенной ролью.

ВПЧ — обширная группа ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожи и слизистых. Из более чем двухсот известных генотипов клинически значимая часть делится на низкорисковые, причинно ассоциированные с доброкачественными пролиферативными поражениями (прежде всего аногенитальными кондиломами), и высокорисковые, ассоциированные с развитием рака шейки матки, анального рака, рака других локализаций аногенитальной области и рака ротоглотки. Цервикальный путь от первичной инфекции к инвазивному раку реализуется через стадии диспластических изменений (цервикальной интраэпителиальной неоплазии — CIN различных степеней) и обычно занимает годы и десятилетия. Большинство случаев инфекции у молодых женщин разрешается самостоятельно за 1–2 года; ключевой фактор онкогенного риска — длительная персистенция ВПЧ высокого риска в эпителии, при которой возрастает вероятность интеграции вирусного генома в клеточный, развития диспластических изменений и в части случаев их прогрессирования к инвазивному раку. 
ВПЧ 16 — наиболее значимый онкогенный тип, ответственный примерно за половину всех случаев рака шейки матки и за высокую долю плоскоклеточных опухолей других ВПЧ-ассоциированных локализаций (анального рака, рака ротоглотки). Обнаружение ВПЧ 16 в скрининге имеет наибольший клинический вес. ВПЧ 18 — второй по значимости тип, ответственный примерно за пятую часть случаев рака шейки матки, с особой ролью в развитии цервикальной аденокарциномы — гистологического варианта, развивающегося из железистого эпителия эндоцервикса. Эта локализация менее доступна стандартной цитологической диагностике, что делает молекулярное выявление ВПЧ 18 особенно ценным в скрининге. 
ВПЧ 31, 33, 35, 52, 58 принадлежат к видовой группе Alpha-9, родственной ВПЧ 16, и имеют схожий онкогенный профиль. Эти типы вносят значительный вклад в общее распределение ВПЧ-ассоциированной патологии после ВПЧ 16, причём их относительная частота различается в разных географических регионах. ВПЧ 45 относится к группе Alpha-7 вместе с ВПЧ 18 и также ассоциирован с цервикальной аденокарциномой. ВПЧ 39, 51, 56, 59 — менее распространённые типы, входящие в группу установленных канцерогенных, и встречаются в общей структуре высокорисковой инфекции с меньшей частотой.

Современные ВПЧ-вакцины обеспечивают разную степень охвата включённых в тест типов. Двухвалентная и четырёхвалентная вакцины направлены прежде всего против ВПЧ 16 и 18. Девятивалентная вакцина охватывает 7 из 12 типов панели — 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58. У вакцинированных пациенток интерпретация положительного результата учитывает охват вакцины: обнаружение типов, не входящих в вакцину (35, 39, 51, 56, 59), сохраняет своё клиническое значение независимо от вакцинального статуса.

Метод ПЦР выявляет генотипоспецифические участки генома каждого из 12 включённых типов. Метод не зависит от жизнеспособности вируса, обладает высокой аналитической чувствительностью и обеспечивает быстрый ответ. Качественный формат даёт информацию о наличии или отсутствии каждого типа без оценки вирусной нагрузки.

Клиническое значение

Тест применяется как инструмент выявления установленных канцерогенных генотипов ВПЧ в целевых клинических ситуациях.

При обследовании женщин с выявленными цитологическими отклонениями (атипия плоского эпителия неопределённого значения — ASC-US; плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени — LSIL; высокой степени — HSIL) ВПЧ-тестирование уточняет тактику дальнейшего ведения в рамках международных алгоритмов. При ASC-US у женщин старше 25 лет положительный результат на ВПЧ высокого риска направляет на кольпоскопию, отрицательный — на повторное обследование через установленный срок. При LSIL и HSIL ВПЧ-тестирование используется как часть комплексной оценки.

При обследовании пациенток с уже выявленными диспластическими изменениями шейки матки (CIN различных степеней) тест помогает уточнить этиологическую роль ВПЧ высокого риска и оценить онкогенный профиль инфекции.

При контрольном тестировании после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (test of cure) через установленные международными рекомендациями сроки (обычно 6 месяцев после лечения, затем периодически) тест выявляет персистенцию или элиминацию онкогенных типов. Сохранение ВПЧ высокого риска через 6 месяцев после лечения CIN — фактор повышенного риска рецидива и основание для усиленного наблюдения.

При первичном цервикальном скрининге у женщин старше определённого возраста (обычно от 25–30 лет в зависимости от национальных рекомендаций) тест может использоваться самостоятельно или в комбинации с цитологией. При этом стандартный скрининговый набор в большинстве международных рекомендаций включает 14 типов высокого риска (12 типов IARC группы 1 плюс ВПЧ 66 и 68); применение узкого 12-типового теста для скрининга — решение, принимаемое лечащим врачом с учётом клинической ситуации и принятых в учреждении алгоритмов.

При подозрении на ВПЧ-ассоциированную патологию аногенитальной области у мужчин и у женщин — анальный рак и его предшественники (анальная интраэпителиальная неоплазия — AIN), рак вульвы, рак влагалища — тест применяется как часть этиологического обследования. Особое значение имеет у пациентов из групп повышенного риска анального рака: ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантата на иммуносупрессии, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, женщин с подтверждённой цервикальной патологией.

Положительный результат на любой из 12 включённых типов подтверждает присутствие установленного канцерогенного типа ВПЧ. Обнаружение ВПЧ 16 имеет наибольший клинический вес и в большинстве рекомендаций направляет пациентку непосредственно на кольпоскопию. Обнаружение ВПЧ 18 имеет особое значение в контексте цервикальной аденокарциномы. Обнаружение нескольких типов одновременно описано как фактор повышенного риска. Сам по себе положительный результат не равнозначен диагнозу предраковых изменений или рака: установление этих диагнозов требует цитологического, кольпоскопического и при необходимости морфологического исследования.

Отрицательный результат по всем 12 типам имеет высокую отрицательную прогностическую ценность по установленным канцерогенным генотипам и существенно снижает вероятность связанной с ними онкогенной патологии в исследованной локализации. Отрицательный результат при отсутствии цитологических отклонений позволяет удлинить интервал до следующего скринингового обследования (обычно до 5 лет у женщин в возрастной группе скрининга по большинству рекомендаций). Отрицательный результат не отменяет необходимости периодического обследования в установленные сроки.

Применение теста у мужчин имеет ограниченное место в стандартизованной клинической практике: рекомендованного скрининга ВПЧ-инфекции у мужчин на популяционном уровне не сложилось, тестирование партнёров инфицированных женщин в современных рекомендациях не предусмотрено. Целевые клинические ситуации применения у мужчин — оценка пациентов из групп повышенного риска анального рака, обследование при подозрении на ВПЧ-ассоциированную аногенитальную патологию, индивидуальная оценка по решению лечащего врача.

Ограничения

Метод ПЦР выявляет ДНК возбудителя и не говорит о его жизнеспособности. Тест охватывает 12 определённо канцерогенных типов по классификации IARC; ВПЧ 66 и 68, входящие в стандартный скрининговый набор 14 высокорисковых типов, в данный тест не включены. Низкорисковые генотипы (ВПЧ 6, 11 и другие) данным исследованием не выявляются, и тест не применяется для диагностики аногенитальных кондилом. Молекулярное обнаружение ВПЧ не равнозначно диагнозу предраковых изменений или рака шейки матки: установление этих диагнозов требует морфологического исследования биопсийного материала. Положительный результат — фактор риска и основание для дальнейшего обследования, не самостоятельный диагноз. Качественный формат теста даёт информацию о наличии или отсутствии каждого типа без оценки вирусной нагрузки; для задач, где важна количественная динамика инфекции (мониторинг персистенции, оценка элиминации в динамике, разграничение реинфекции и персистенции), применяются количественные панели. Качество забора материала имеет существенное значение: у женщин адекватный соскоб должен включать клетки из зоны трансформации шейки матки; неоптимальный забор снижает чувствительность исследования. Результат исследования требует интерпретации врачом — гинекологом, дерматовенерологом, онкологом — с учётом клинической картины, результатов цитологического и кольпоскопического исследования, общей ситуации.