ПЦР типирование ДНК 14 типов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 + КВМ, количественное исследование

Исследование выявляет и измеряет концентрацию 14 типов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска в эпителии урогенитального тракта. Тест определяет, какой именно тип вируса присутствует, и указывает его количество. 
Методом ПЦР в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта определяется наличие и концентрация ДНК 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Результат по каждому типу выдаётся отдельно: в виде десятичного логарифма концентрации ДНК ВПЧ на 10⁵ эпителиальных клеток (lg копий ДНК/10⁵ эп. клеток) или «не обнаружено». Нормирование результата на количество эпителиальных клеток обеспечивает сопоставимость результатов при повторных исследованиях, даже если количество забранного материала различалось. Панель включает контроль взятия материала (КВМ); референсное значение КВМ — ≥4 lg. При КВМ менее 4 lg количество эпителиальных клеток признаётся недостаточным, исследование ДНК ВПЧ не проводится, и рекомендуется повторный забор. ПЦР превосходит цитологическое исследование по чувствительности при выявлении самой инфекции, однако ПЦР и цитология решают разные задачи: ПЦР определяет наличие вируса, цитология оценивает морфологические изменения клеток эпителия. В современных скрининговых алгоритмах эти методы дополняют друг друга.

ВПЧ (Human papillomavirus, HPV) — безоболочечный двухцепочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. Из более чем 200 описанных типов около 40 инфицируют аногенитальную область. 14 типов, входящих в данную панель, классифицированы как типы высокого онкогенного риска и ответственны за подавляющее большинство случаев рака шейки матки. Типы 16 и 18 суммарно являются причиной примерно 70% всех случаев этого заболевания; тип 16 обладает наиболее высоким онкогенным потенциалом, а тип 45, наряду с 16 и 18, особенно тесно связан с аденокарциномой шейки матки.

ВПЧ передаётся при прямом контакте кожа-к-коже или слизистая-к-слизистой, преимущественно при половых контактах; возможна передача при тесном контакте без пенетрации и вертикально — от матери к ребёнку в родах. Большинство сексуально активных людей инфицируются ВПЧ хотя бы раз в течение жизни. Около 90% инфекций разрешаются спонтанно в течение 1–2 лет. Клинически значимым является не однократное обнаружение вируса, а его персистенция — сохранение того же типа при повторных исследованиях на протяжении более 1–2 лет. Именно персистирующая инфекция высокоонкогенными типами является основным фактором риска развития предраковых изменений (CIN 2/3) и рака шейки матки. Развитие инвазивного рака — длительный процесс, занимающий, как правило, 10–20 лет, что создаёт широкое окно для выявления и лечения предраковых состояний. Профилактическая вакцинация против ВПЧ (современные поливалентные вакцины покрывают типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) высокоэффективна при вакцинации до контакта с вирусом, однако не заменяет скрининга.

Клиническое значение

Определение ДНК 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска с типированием является инструментом скрининга рака шейки матки. Согласно действующим рекомендациям, тестирование на ВПЧ высокого риска может применяться как самостоятельный метод первичного скрининга у женщин с 25–30 лет, как компонент ко-тестирования совместно с цитологией и для триажа результатов цитологии неопределённого значения (ASC-US). Необходимо учитывать, что действующие скрининговые алгоритмы (ASCCP, USPSTF, WHO) основаны на качественном определении ВПЧ и генотипировании, а не на пороговых значениях вирусной нагрузки. Количественная вирусная нагрузка ВПЧ в настоящее время не является стандартным критерием принятия клинических решений в рамках действующих рекомендаций, и валидированных пороговых значений для стратификации риска не установлено.

Индивидуальное типирование — основная клинически значимая функция данного исследования. Обнаружение типов 16 или 18 ассоциировано с наиболее высоким риском предраковых поражений и является показанием для направления на кольпоскопию даже при нормальной цитологии. Тип 45 также относится к группе наиболее высокого риска, особенно в контексте аденокарциномы шейки матки. Обнаружение других типов при нормальной цитологии, как правило, требует повторного тестирования через 12 месяцев. Актуальные рекомендации всё более учитывают расширенное генотипирование для персонализации тактики: риск предраковых поражений различается между отдельными типами.

Повторное типирование при динамическом наблюдении позволяет оценить персистенцию — сохранение того же типа ВПЧ. Персистенция одного и того же типа на протяжении более 1–2 лет является более значимым фактором риска прогрессирования, чем однократное обнаружение. Смена типа при повторном тестировании, как правило, свидетельствует о новом инфицировании и несёт иной прогностический вес. Количественный формат теста потенциально может предоставлять дополнительную информацию при сравнении результатов последовательных исследований — в частности, для разграничения персистенции и реинфицирования, а также для оценки динамики после лечения. Однако на сегодняшний день эти возможности остаются предметом клинических исследований и не вошли в стандартные алгоритмы принятия решений.

Исследование применяется для наблюдения после лечения предраковых поражений шейки матки (CIN 2/3). ВПЧ-тестирование с типированием рекомендуется через 6–12 месяцев после эксцизионного лечения. Обнаружение того же типа ВПЧ после лечения повышает риск рецидива и требует более интенсивного наблюдения; исчезновение ранее выявленного типа — благоприятный признак. Типирование здесь информативнее суммарного определения группы высокоонкогенных типов, поскольку позволяет отличить персистенцию исходного типа от нового инфицирования другим типом.

У иммунокомпрометированных пациентов (лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, реципиенты трансплантатов, пациенты на иммуносупрессивной терапии) ВПЧ-инфекция чаще принимает персистирующий характер, а прогрессирование в предраковые поражения происходит быстрее. Для этих пациентов действуют более интенсивные протоколы скрининга с укороченными интервалами.

Тест предназначен для скрининга рака шейки матки и не используется для диагностики аногенитальных кондилом (вызываемых типами низкого онкогенного риска 6 и 11, не входящими в панель). Исследование валидировано для цервикальных образцов; применение для скрининга анального, орофарингеального или пенильного рака не входит в стандартные показания. У женщин моложе 25 лет рутинное тестирование на ВПЧ не рекомендуется, поскольку транзиторная инфекция в этом возрасте чрезвычайно распространена и в подавляющем большинстве случаев разрешается спонтанно.

Количественное типирование ВПЧ наиболее информативно в тех же клинических ситуациях, что и качественное типирование: первичный скрининг рака шейки матки у женщин с 25–30 лет, ко-тестирование с цитологией, триаж ASC-US, динамическое наблюдение при ранее выявленном ВПЧ, наблюдение после лечения CIN 2/3 и скрининг у иммунокомпрометированных пациентов. Количественные значения вирусной нагрузки могут предоставлять дополнительную информацию при динамическом наблюдении, однако клинические решения в рамках действующих алгоритмов основываются на факте обнаружения вируса и его типировании, а не на уровне вирусной нагрузки.

Ограничения

Обнаружение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска, в том числе в количественном формате, не является диагнозом предракового поражения или рака. Большинство инфекций разрешаются спонтанно; клинически значимой является персистенция вируса, которую можно оценить только при повторном тестировании через 12 и более месяцев. 
Количественный результат (вирусная нагрузка) не имеет установленных пороговых значений для принятия клинических решений в рамках действующих скрининговых алгоритмов. Высокая вирусная нагрузка статистически ассоциирована с повышенным риском предраковых поражений, однако не является самостоятельным диагностическим критерием и не заменяет цитологическое исследование и кольпоскопию. Низкая вирусная нагрузка не гарантирует отсутствия предраковых изменений. Тактика ведения пациентки определяется фактом обнаружения вируса, его типом и результатами цитологии, а не уровнем вирусной нагрузки. 
Отрицательный результат по всем 14 типам свидетельствует об отсутствии детектируемой ДНК высокоонкогенных типов ВПЧ и ассоциирован с очень низким риском предраковых поражений в ближайшие 5 лет. Однако отрицательный результат не исключает инфицирования типами, не входящими в панель, и не исключает поражений вне зоны забора, например в эндоцервиксе при неполном захвате зоны трансформации. 
Панель определяет 14 типов высокого онкогенного риска и не выявляет типы низкого риска (6, 11 и др.), ответственные за аногенитальные кондиломы. 
Качество преаналитического этапа критически влияет на достоверность результата. При КВМ менее 4 lg исследование не проводится — рекомендуется повторный забор. Местное применение антисептиков, спермицидов или лекарственных средств непосредственно перед исследованием, примесь крови, а также забор материала во время менструации могут искажать результат.