ПЦР типирование ВПЧ 14 высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 + КВМ в урогенитальном соскобе

Исследование выявляет 14 типов вируса папилломы человека, ассоциированных с развитием рака шейки матки. Тест определяет, присутствует ли в эпителии урогенитального тракта вирус высокого онкогенного риска, и идентифицирует его конкретный тип. Методом ПЦР в соскобе эпителиальных клеток урогенитального тракта определяется наличие или отсутствие ДНК 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Результат по каждому типу выдаётся отдельно: «обнаружено» или «не обнаружено». Панель включает контроль взятия материала (КВМ), который оценивает количество эпителиальных клеток в образце; референсное значение КВМ — ≥4 lg. Недостаточный КВМ указывает на неадекватный забор материала и может приводить к ложноотрицательным результатам. Индивидуальное типирование каждого из 14 типов является принципиальным преимуществом данного исследования перед тестами, определяющими группу высокоонкогенных типов ВПЧ суммарно: оно позволяет оценить, какой именно тип выявлен, и при повторных исследованиях определить, сохраняется ли тот же тип (персистенция) или произошла смена типа. ПЦР превосходит цитологическое исследование по аналитической чувствительности при выявлении самой инфекции, однако ПЦР и цитология решают разные задачи и в современных скрининговых алгоритмах дополняют друг друга.

ВПЧ (Human papillomavirus, HPV) — безоболочечный двухцепочечный ДНК-содержащий вирус семейства Papillomaviridae. Описано более 200 типов ВПЧ, из которых около 40 инфицируют аногенитальную область. Типы ВПЧ подразделяются на группы высокого и низкого онкогенного риска. 14 типов, входящих в данную панель, относятся к группе высокого риска и ответственны за подавляющее большинство случаев рака шейки матки: типы 16 и 18 в совокупности являются причиной примерно 70% всех случаев этого заболевания. Тип 16 обладает наиболее высоким онкогенным потенциалом и ассоциирован с наибольшим риском прогрессирования в предраковые и раковые поражения. Тип 45, наряду с типами 16 и 18, особенно тесно связан с аденокарциномой шейки матки.

ВПЧ передаётся при прямом контакте кожа-к-коже или слизистая-к-слизистой, преимущественно при половых контактах (вагинальных, анальных, орально-генитальных); возможна передача при тесном контакте без пенетрации, а также вертикально — от матери к ребёнку в родах. Большинство сексуально активных людей инфицируются ВПЧ хотя бы раз в течение жизни, пик выявляемости приходится на возраст 18–25 лет. Подавляющее большинство инфекций (около 90%) разрешаются спонтанно в течение 1–2 лет благодаря иммунному ответу и не приводят к клиническим последствиям. Значительная доля эпизодов протекает бессимптомно, при этом носитель остаётся источником передачи вируса. Клинически значимым является не сам факт инфицирования, а персистенция вируса — сохранение того же типа ВПЧ при повторных исследованиях на протяжении более 1–2 лет. Именно персистирующая инфекция высокоонкогенными типами является основным фактором риска развития предраковых поражений (CIN 2/3) и рака шейки матки.

Развитие рака шейки матки — длительный многоэтапный процесс: от первичного инфицирования до формирования инвазивного рака, как правило, проходит 10–20 лет. Это создаёт широкое «окно возможностей» для выявления и лечения предраковых состояний. Профилактическая вакцинация против ВПЧ (современные поливалентные вакцины покрывают типы 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) высокоэффективна при вакцинации до контакта с вирусом; однако вакцинация не заменяет скрининга, поскольку не защищает от всех онкогенных типов ВПЧ и не влияет на уже существующую инфекцию.

Клиническое значение

Определение ДНК 14 типов ВПЧ высокого онкогенного риска методом ПЦР является ключевым инструментом скрининга рака шейки матки. Согласно действующим международным и российским рекомендациям, тестирование на ВПЧ высокого риска может использоваться как самостоятельный метод первичного скрининга (primary HPV screening) у женщин с 25–30 лет, как компонент ко-тестирования совместно с цитологическим исследованием (Пап-тест), а также для сортировки (триажа) результатов цитологии неопределённого значения (ASC-US). Первичный ВПЧ-скрининг каждые 5 лет признан равноценной или предпочтительной альтернативой цитологическому скринингу каждые 3 года у женщин старше 25–30 лет.

Индивидуальное типирование обеспечивает дифференцированную оценку риска. Обнаружение типов 16 или 18 ассоциировано с наиболее высоким риском предраковых поражений и является показанием для направления на кольпоскопию, даже при нормальной цитологии. Тип 45 также относится к группе наиболее высокого риска, особенно в контексте аденокарциномы шейки матки. Обнаружение других типов (31, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) при нормальной цитологии, как правило, требует динамического наблюдения с повторным тестированием через 12 месяцев. Актуальные рекомендации всё более учитывают расширенное генотипирование для персонализации тактики: риск предраковых поражений различается не только между группами «16/18» и «другие высокоонкогенные типы», но и между отдельными типами внутри второй группы.

Повторное типирование при динамическом наблюдении позволяет оценить персистенцию — сохранение того же типа ВПЧ при повторных исследованиях. Персистенция одного и того же типа на протяжении более 1–2 лет является более значимым фактором риска прогрессирования, чем однократное обнаружение. Смена типа при повторном тестировании (выявление другого типа при исчезновении ранее обнаруженного), как правило, свидетельствует о новом инфицировании и не несёт того же прогностического значения, что персистенция.

Исследование также применяется для наблюдения после лечения предраковых поражений шейки матки (CIN 2/3). ВПЧ-тестирование в сочетании с цитологией рекомендуется через 6–12 месяцев после эксцизионного лечения для оценки полноты удаления поражения и элиминации вируса. Обнаружение того же типа ВПЧ после лечения повышает риск рецидива и требует более интенсивного наблюдения.

У иммунокомпрометированных пациентов (лица, живущие с ВИЧ-инфекцией, реципиенты трансплантатов, пациенты на иммуносупрессивной терапии) ВПЧ-инфекция чаще принимает персистирующий характер, а прогрессирование в предраковые поражения происходит быстрее. Для этих пациентов действуют более интенсивные протоколы скрининга с укороченными интервалами.

Тест предназначен для скрининга рака шейки матки и не используется для диагностики аногенитальных кондилом (которые вызываются типами низкого онкогенного риска — преимущественно 6 и 11, не входящими в данную панель). Исследование валидировано для цервикальных образцов; применение для скрининга анального, орофарингеального или пенильного рака не входит в стандартные показания.

ВПЧ-скрининг наиболее информативен у женщин с 25–30 лет как первичный метод скрининга рака шейки матки или компонент ко-тестирования, для триажа ASC-US, для динамического наблюдения при ранее выявленном ВПЧ и после лечения предраковых поражений, а также у иммунокомпрометированных пациентов с интенсифицированным протоколом. У женщин моложе 25 лет рутинное тестирование на ВПЧ не рекомендуется, поскольку транзиторная инфекция в этом возрасте чрезвычайно распространена и в подавляющем большинстве случаев разрешается спонтанно.

Ограничения

Обнаружение ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска подтверждает наличие вируса в эпителии, но не является диагнозом предракового поражения или рака. Большинство инфекций разрешаются спонтанно; клинически значимой является персистенция вируса, которую можно оценить только при повторном тестировании через 12 и более месяцев. Однократный положительный результат — не повод для тревоги, а основание для динамического наблюдения по рекомендованному алгоритму. 
Отрицательный результат по всем 14 типам свидетельствует об отсутствии детектируемой ДНК высокоонкогенных типов ВПЧ в исследованном образце и ассоциирован с очень низким риском предраковых поражений в ближайшие 5 лет. Однако отрицательный результат не исключает инфицирования типами ВПЧ, не входящими в панель, в том числе типами низкого онкогенного риска. Отрицательный результат также не исключает поражений, расположенных вне зоны забора, например в эндоцервиксе при неполном захвате зоны трансформации. 
Панель определяет 14 типов высокого онкогенного риска и не выявляет типы низкого риска (6, 11 и др.), ответственные за аногенитальные кондиломы. Для диагностики кондилом предназначены отдельные исследования. 
Качество преаналитического этапа критически влияет на достоверность результата. Неправильная техника забора соскоба, недостаточное количество клеточного материала (КВМ <4 lg), местное применение антисептиков, спермицидов или лекарственных средств непосредственно перед исследованием, примесь крови, а также забор материала во время менструации могут привести к ложноотрицательным результатам. Контроль взятия материала, включённый в панель, позволяет выявить случаи неадекватного забора. 
Исследование определяет наличие или отсутствие ДНК, но не измеряет вирусную нагрузку; при ВПЧ-инфекции прогностическое значение вирусной нагрузки ограничено. По результату нельзя судить о степени поражения эпителия; для морфологической оценки необходимо цитологическое исследование и, при наличии показаний, кольпоскопия с биопсией.