Антитела IgG к антигенам митохондрий (АМА) в крови

Антитела к митохондриям относятся к аутоантителам, направленным против ферментных комплексов внутренней мембраны митохондрий. Чаще всего такие антитела связываются с E2-субъединицей пируватдегидрогеназного комплекса, фермента, обеспечивающего превращение пирувата в ацетил-КоА в цикле Кребса. В норме иммунная система не реагирует на эти белки, хотя они присутствуют в клетках всех тканей с активным энергетическим обменом. При утрате толерантности развивается аутоиммунный ответ: антитела начинают связываться с митохондриальными антигенами, активируя Т-клетки и запуская воспалительный процесс в тканях, где эти антигены представлены в наибольшем количестве или становятся доступными для иммунного распознавания. 
При первичном билиарном холангите этот процесс развивается именно в мелких внутрипечёночных желчных протоках. Холангиоциты, клетки, выстилающие эти протоки, имеют особенность: при апоптозе фрагментированные митохондрии не удаляются своевременно, а их компоненты длительно сохраняются в мембране клетки. Это делает митохондриальные антигены доступными для иммунной системы, и вокруг протоков формируется лимфоцитарный инфильтрат. Воспаление повреждает эпителий, протоки сужаются и постепенно утрачивают способность проводить желчь. Развивается внутрипечёночный холестаз — состояние, при котором компоненты желчи задерживаются в печени, что проявляется кожным зудом, желтухой и повышением ряда печеночных показателей.

Клиническое значение

 У взрослых пациентов повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы в сочетании с положительным результатом АМА формирует диагностически значимый профиль первичного билиарного холангита. В типичной клинической ситуации такой профиль во многих случаях снижает потребность в морфологическом подтверждении. Морфологические данные приобретают большее значение при отсутствии специфических аутоантител, выраженном цитолитическом компоненте или признаках сопутствующего заболевания печени. АМА особенно важны при длительном или случайно выявленном холестазе, когда жалобы выражены слабо, а поводом для обследования становятся изменения в печёночных пробах.

Антигенная специфичность повышает клинический вес АМА-позитивности. Наиболее значимые мишени AMA-M2 относятся к 2-оксокислотным дегидрогеназным комплексам внутренней мембраны митохондрий; ведущую роль играет E2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса. Такая специфичность теснее связана с первичным билиарным холангитом, чем общая АМА-позитивность без уточнения мишени. Поэтому результат с детализацией AMA-M2 имеет более определённую диагностическую нагрузку при холестатическом профиле печени.

Отдельное значение имеют ситуации без типичной АМА-позитивности и ранние варианты аутоиммунного холестаза. При холестатическом профиле и отсутствии АМА клиническую нагрузку приобретают специфические для первичного билиарного холангита антинуклеарные антитела, прежде всего к gp210 и sp100, а также морфологическая картина поражения мелких внутрипечёночных желчных протоков. АМА-позитивность может предшествовать выраженным клиническим проявлениям и устойчивым биохимическим изменениям, поэтому при нормальных печёночных пробах такая находка приобретает значение в динамике печёночного профиля и при наличии аутоиммунного фона.

АМА участвуют в дифференциальной оценке холестатических и смешанных поражений печени. Сходный биохимический профиль может формироваться при обструкции желчных путей, лекарственном поражении печени, первичном склерозирующем холангите, вирусных, метаболических и инфильтративных заболеваниях. При выраженном повышении трансаминаз, высоком IgG, положительных антинуклеарных антителах или антителах к гладкой мускулатуре результат АМА сопоставляют с аутоиммунным гепатитом и сочетанными аутоиммунными профилями печени. Системные аутоиммунные заболевания, включая синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, системную склеродермию, ревматоидный артрит и системную красную волчанку, меняют клинический контекст АМА-позитивности. При уже установленном первичном билиарном холангите АМА отражают иммунологическую принадлежность заболевания, а активность и прогрессирование процесса лучше характеризуют печёночные пробы, билирубин, альбумин, показатели свёртывания, IgM и клинические признаки поражения печени.

Что влияет на результат анализа

На клиническую трактовку АМА влияет тип биохимического профиля печени: холестатический, цитолитический или смешанный. Он определяет диагностический вес результата и набор показателей, с которыми его сопоставляют. Уточнение AMA-M2-специфичности влияет на уверенность трактовки, особенно если исходно выявлены только общие антитела к митохондриям. Наличие специфических для первичного билиарного холангита антинуклеарных антител к gp210 и sp100 меняет оценку результата при отрицательных или пограничных АМА и при нетипичной лабораторной картине. Сопутствующий аутоиммунный фон влияет на интерпретацию анализа. Синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, системная склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие иммунные состояния меняют клинический контекст АМА-позитивности. Лекарственное, вирусное, обструктивное и метаболическое поражение печени может формировать сходные изменения печёночных проб. В этих ситуациях результат АМА сопоставляют с билирубином, трансаминазами, вирусологическими маркёрами, лекарственным анамнезом и данными оценки желчных путей. Выраженность симптомов может расходиться с серологическим результатом. Поэтому кожный зуд, утомляемость, сухость слизистых, ксантелазмы, дискомфорт в правом подреберье и внепечёночные аутоиммунные проявления оценивают вместе с печёночными пробами и иммунологическим профилем.