ПЦР-диагностика РНК вируса гепатита A (HAV) в крови

Определение РНК вируса гепатита A (Hepatitis A virus) в крови методом ПЦР — качественное молекулярно-биологическое исследование, которое выявляет генетический материал вируса гепатита А в сыворотке или плазме крови. Гепатит А — острая вирусная инфекция с преимущественно фекально-оральным механизмом передачи: заражение происходит через загрязнённую воду, пищевые продукты (особенно сырые или недостаточно термически обработанные моллюски, ягоды, зелень), а также при бытовом контакте с больным. Возбудитель — РНК-содержащий вирус семейства Picornaviridae, рода Hepatovirus. В структуре заболеваемости гепатитом А значительную долю составляют дети дошкольного и младшего школьного возраста, однако заболевание встречается во всех возрастных группах.

Инкубационный период составляет от 7 до 50 дней (в среднем около 30 дней). Заболевание протекает преимущественно в безжелтушной форме (до 90% случаев), что существенно затрудняет клиническую диагностику: пациент переносит инфекцию под маской «кишечной инфекции», «ОРВИ с диспепсией» или вовсе бессимптомно, оставаясь при этом источником заражения для окружающих. Желтушная форма (около 10% случаев) проявляется общим недомоганием, утомляемостью, тошнотой, рвотой, потемнением мочи, обесцвечиванием стула, пожелтением склер и кожи, повышением активности аминотрансфераз. Гепатит А не переходит в хроническую форму. В подавляющем большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением; рецидивирующий гепатит описан, фульминантное течение — редко. После перенесённого заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Вирус гепатита А начинает выделяться с фекалиями ещё в инкубационном периоде — задолго до появления симптомов. Именно в этот период больной наиболее заразен. К моменту развёрнутой клинической картины выделение вируса с фекалиями значительно снижается, а у взрослых может практически прекратиться. Дети способны выделять вирус дольше — в течение нескольких недель после появления симптомов. Виремия (присутствие вируса в крови) начинается в середине инкубационного периода и продолжается в среднем несколько недель после появления клинических симптомов; по данным ряда исследований, РНК вируса в крови может определяться в среднем до 60 дней от начала клинических проявлений, а в отдельных случаях — до нескольких месяцев. У части пациентов виремия завершается к моменту появления желтухи, у других — сохраняется в фазу ранней реконвалесценции. Хронического носительства вируса гепатита А не существует.

Метод ПЦР (полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией, RT-PCR) обнаруживает непосредственно РНК вируса в крови — прямое свидетельство присутствия возбудителя и его репликации. Метод обладает высокой аналитической чувствительностью и специфичностью. РНК вируса появляется в крови раньше, чем формируются антитела (anti-HAV IgM): это делает ПЦР первым диагностическим маркёром гепатита А, обнаруживаемым в крови. Период между началом виремии и появлением IgM — «серологическое окно» — может составлять от нескольких дней до двух недель, и именно в этот период ПЦР является единственным лабораторным методом, способным подтвердить инфекцию в крови.

Клиническое значение

Стандартный метод диагностики острого гепатита А — выявление anti-HAV IgM в сыворотке крови. Этот серологический маркёр появляется в конце инкубационного периода, синтезируется у всех инфицированных вне зависимости от формы течения и циркулирует в крови в среднем 3–4 месяца. Для рутинной клинической диагностики у пациента с симптомами гепатита определение anti-HAV IgM, как правило, достаточно. ПЦР-исследование крови на РНК вируса гепатита А не является методом первой линии рутинной диагностики, но занимает определённые клинические ниши, в которых оно информативнее серологии.

Обследование контактных лиц в очаге инфекции — основная и наиболее обоснованная область применения ПЦР при гепатите А. Согласно клиническим рекомендациям, определение РНК вируса у контактных лиц информативнее, чем anti-HAV IgM, поскольку РНК появляется в крови раньше антител. Контактными лицами считаются те, кто находился в тесном общении с больным в конце инкубационного периода и в первые дни болезни — именно в этот период больной наиболее заразен. Обнаружение РНК у контактного лица вне зависимости от наличия или отсутствия anti-HAV IgG свидетельствует о заболевании острым гепатитом А. Это позволяет выявить инфицированных до появления симптомов и серологических маркёров, изолировать их и ограничить распространение вспышки. В условиях групповой заболеваемости (детский сад, школа, организованный коллектив, пищевое предприятие) раннее выявление инфицированных среди контактных лиц имеет не только клиническое, но и эпидемиологическое значение.

Ранняя диагностика в инкубационном периоде. ПЦР выявляет инфекцию в период «серологического окна», когда anti-HAV IgM ещё не определяются, а клинические симптомы отсутствуют. Это актуально при обследовании лиц из эпидемического очага, вернувшихся из эндемичных регионов (Юго-Восточная Азия, Африка, Центральная Америка, ряд стран СНГ) или с подозрением на контакт с источником инфекции. Ранняя диагностика позволяет начать противоэпидемические мероприятия (изоляция, наблюдение за контактными, экстренная вакцинация или введение иммуноглобулина) до развития клинической картины.

Дифференциальная диагностика острого гепатита неясной этиологии. При клинической картине острого гепатита (повышение аминотрансфераз, желтуха, диспепсия), когда серологические маркёры гепатитов B и C отрицательны, а anti-HAV IgM ещё не определяются или результат сомнителен, обнаружение РНК вируса гепатита А методом ПЦР позволяет установить этиологию. Это особенно важно в ситуациях, когда по клинической картине гепатит А неотличим от других вирусных гепатитов, лекарственного или токсического поражения печени.

Диагностика у иммунокомпрометированных пациентов. У лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, приём иммуносупрессивной терапии, онкогематологические заболевания) антительный ответ может быть задержан или ослаблен, и серологические маркёры появляются позже, в меньших титрах или не появляются вовсе. Определение РНК позволяет подтвердить диагноз вне зависимости от состояния иммунного ответа.

Верификация диагноза при атипичном течении. Гепатит А может протекать с затяжным волнообразным течением (рецидивирующий гепатит А), с холестатическим компонентом или с внепечёночными проявлениями (артрит, васкулит). При атипичных формах клиническая картина может не укладываться в стандартный сценарий, и подтверждение виремии методом ПЦР помогает верифицировать этиологию.

Контроль безопасности донорской крови. Хотя передача гепатита А через препараты крови встречается крайне редко (виремия транзиторна, а вирус инактивируется при стандартной обработке), в ряде стран ПЦР-тестирование донорских пулов на РНК вируса гепатита А проводится как дополнительная мера безопасности, особенно в период вспышек.

Ограничения

Отрицательный результат не исключает гепатит А. Виремия при гепатите А транзиторна: у части пациентов РНК в крови перестаёт определяться к моменту появления клинических симптомов и желтухи, когда anti-HAV IgM уже положительны. Обследование в поздней фазе заболевания может дать отрицательный результат ПЦР при подтверждённом серологически гепатите А. Отрицательный результат возможен также при обследовании в ранний инкубационный период (до начала виремии) и в период реконвалесценции. При сохраняющемся клиническом подозрении и отрицательном результате ПЦР рекомендуется определение anti-HAV IgM. 
Исследование качественное — определяет наличие или отсутствие РНК без количественной оценки вирусной нагрузки. Для клинической практики при гепатите А количественное определение, как правило, не требуется: заболевание самолимитирующееся, специфическая противовирусная терапия не применяется, и мониторинг вирусной нагрузки не влияет на тактику ведения. 
ПЦР не заменяет серологическую диагностику. При подозрении на острый гепатит А у пациента с симптомами исследование первой линии — anti-HAV IgM. ПЦР дополняет серологию в описанных выше ситуациях (контактные лица в очаге, серологическое окно, сомнительный IgM, иммунокомпрометированные пациенты, атипичное течение), но не подменяет её в рутинной диагностике. 
Обнаружение РНК вируса гепатита А указывает на текущую инфекцию вне зависимости от серологического профиля и требует интерпретации вместе с данными anti-HAV IgM, anti-HAV IgG и клиническим контекстом.