ПЦР-диагностика норовирусов (Norovirus) I и II геногрупп в кале

Определение РНК норовирусов в кале методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, выявляющее генетический материал норовирусов геногрупп I (GI) и II (GII) в образце кала. Норовирусы — безоболочечные РНК-содержащие вирусы семейства Caliciviridae, наиболее распространённая причина вирусного гастроэнтерита во всех возрастных группах и ведущий возбудитель вспышек острого гастроэнтерита в мире. Геногруппы GI и GII охватывают подавляющее большинство штаммов, патогенных для человека; на долю GII приходится около 90% всех случаев норовирусной инфекции. Результат: «обнаружено» или «не обнаружено» для каждой геногруппы. Для максимальной информативности забор кала рекомендуется проводить в первые 72 часа от начала заболевания.

Норовирус отличается чрезвычайно высокой контагиозностью: для заражения достаточно менее 10 вирусных частиц. Вирус отличается высокой устойчивостью во внешней среде: выдерживает замораживание и нагревание до 60°С, устойчив к спиртовым антисептикам и ряду стандартных дезинфицирующих средств. Для дезинфекции поверхностей при норовирусной инфекции рекомендуются хлорсодержащие растворы в рабочих концентрациях. Основные пути передачи — контактно-бытовой (через загрязнённые руки, поверхности, предметы обихода), пищевой (контаминация продуктов и воды) и воздушно-капельный (аэрозоль, образующийся при рвоте). Инкубационный период составляет от 12 до 48 часов. Заболевание проявляется острым началом многократной рвоты, водянистой диареи, тошноты, схваткообразных болей в животе и недомогания; лихорадка встречается реже, чем при бактериальных инфекциях. Симптомы обычно сохраняются 1–3 дня, хотя слабость и нарушение пищеварения могут беспокоить дольше. Подъём заболеваемости приходится на осенне-зимний период, что исторически закрепило за норовирусным гастроэнтеритом название «зимняя рвотная болезнь».

У большинства иммунокомпетентных пациентов заболевание протекает самоограниченно. Однако у детей раннего возраста, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом норовирусная инфекция может приводить к тяжёлой дегидратации, электролитным нарушениям и госпитализации. У пациентов с иммунодефицитом (после трансплантации органов, на иммуносупрессивной терапии) норовирус может вызывать хроническую инфекцию с длительной диареей, мальнутрицией и продолжительным выделением вируса на протяжении месяцев. Иммунитет после перенесённой инфекции непродолжителен и типоспецифичен — повторные заражения другими штаммами возможны уже через несколько месяцев. Вакцины против норовируса в настоящее время не существует.

Наиболее активное выделение норовируса наблюдается в первые 72 часа от начала заболевания. Средняя продолжительность выделения вируса с калом составляет около 14 дней; у детей дошкольного возраста и пожилых лиц она может увеличиваться в 1,5–2 раза. Больной заразен с момента появления симптомов и остаётся потенциально контагиозным ещё в течение 48 часов и более после их исчезновения.

ПЦР является золотым стандартом диагностики норовирусной инфекции. Иммунохроматографические экспресс-тесты и ИФА обладают генотип-зависимой чувствительностью, не всегда выявляют новые штаммы и значительно уступают ПЦР по диагностической точности. Метод ПЦР позволяет не только обнаружить вирус, но и дифференцировать геногруппы GI и GII, что имеет значение для эпидемиологического анализа.

Клиническое значение

Определение РНК норовирусов методом ПЦР в кале применяется для подтверждения норовирусной этиологии острого гастроэнтерита, дифференциальной диагностики с бактериальными и другими вирусными диареями и для эпидемиологического расследования вспышек.

Подтверждение вирусной этиологии гастроэнтерита позволяет обоснованно воздержаться от антибактериальной терапии, которая при норовирусной инфекции неэффективна, и сосредоточиться на регидратации и симптоматическом лечении. Это особенно важно у детей раннего возраста, госпитализированных с острой диареей и рвотой, когда клиническая картина не позволяет отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Норовирус — ведущая причина внутрибольничных вспышек гастроэнтерита, и его выявление у госпитализированного пациента требует немедленных противоэпидемических мероприятий: изоляции больного, усиленной дезинфекции (с учётом устойчивости вируса к стандартным дезинфектантам), разобщения контактных лиц и наблюдения за персоналом. Быстрое лабораторное подтверждение норовирусной этиологии позволяет начать противоэпидемические мероприятия своевременно и предотвратить распространение вспышки. Расследование вспышек в организованных коллективах (стационары, дома престарелых, детские учреждения, предприятия общественного питания, круизные суда) — одна из основных областей применения теста. Дифференциация геногрупп GI и GII помогает установить источник вспышки: вспышки, связанные с контаминацией воды, чаще ассоциированы с геногруппой GI, тогда как большинство спорадических случаев и вспышек при контактно-бытовой передаче вызваны GII.

У пациентов с ослабленным иммунитетом (реципиенты трансплантатов, пациенты на иммуносупрессивной терапии) ПЦР кала на норовирус подтверждает этиологию хронической диареи и обосновывает тактику ведения: коррекцию иммуносупрессии, симптоматическую терапию и мониторинг вирусовыделения. Хроническая норовирусная инфекция у этих пациентов может приводить к мальнутриции, дисфункции аллотрансплантата и длительной контагиозности.

Таким образом, ПЦР кала на норовирусы GI и GII наиболее информативна при острых гастроэнтеритах у детей раннего возраста и пожилых, при госпитализации по поводу диареи для обоснования отказа от антибиотиков, при расследовании вспышек в организованных коллективах, при необходимости инфекционного контроля в стационаре и при хронической диарее у пациентов с иммунодефицитом. Специфической противовирусной терапии и вакцины против норовируса в настоящее время не существует; основой лечения остаётся регидратация.

Ограничения

Положительный результат подтверждает присутствие РНК норовируса в кале, но не во всех случаях означает, что норовирус является причиной текущих симптомов. РНК норовируса выявляется методом ПЦР в стуле до 16% здоровых лиц без каких-либо симптомов гастроэнтерита. Выделение вируса с калом может продолжаться в среднем около 14 дней после начала заболевания (у детей и пожилых — дольше), поэтому положительный результат не всегда свидетельствует об острой фазе инфекции. Клиническая оценка необходима для определения того, является ли обнаруженный вирус причиной заболевания. 
Тест не выявляет другие вирусные возбудители гастроэнтерита (ротавирус, астровирус, саповирус, кишечные аденовирусы). Отрицательный результат не исключает вирусный гастроэнтерит иной этиологии, а также бактериальные или паразитарные инфекции. При необходимости комплексной оценки рекомендуется мультиплексная панель кишечных патогенов. 
Максимальная информативность ПЦР достигается при заборе материала в первые 72 часа от начала заболевания. На более поздних сроках чувствительность может снижаться по мере уменьшения выделения вируса. 
Исследование определяет наличие или отсутствие РНК, но не измеряет вирусную нагрузку. 
Исследование не предназначено для контроля излеченности. Повторная ПЦР кала после клинического выздоровления не рекомендуется в рутинной практике, поскольку вирус может продолжать выделяться после разрешения симптомов. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, возраста пациента, эпидемиологического анамнеза (контакт с больными, пребывание в организованном коллективе), длительности симптомов и иммунного статуса.