ПЦР-диагностика энтеровируса (Enterovirus) в ликворе

Определение РНК энтеровирусов в спинномозговой жидкости (ликворе) методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, выявляющее генетический материал неполиомиелитных энтеровирусов в образце ликвора, полученном при люмбальной пункции. Это золотой стандарт лабораторной диагностики энтеровирусного менингита — наиболее чувствительный и быстрый метод подтверждения энтеровирусной этиологии инфекции центральной нервной системы.

Энтеровирусы — обширный род безоболочечных РНК-содержащих вирусов семейства Picornaviridae, включающий более 100 серотипов: вирусы Коксаки групп A и B, эховирусы и нумерованные энтеровирусы (EV-D68, EV-A71 и другие). Естественным местом репликации служит желудочно-кишечный тракт, однако при системном распространении вирус может поражать центральную нервную систему, сердце, печень и другие органы. Энтеровирусы передаются фекально-оральным и воздушно-капельным путями, у новорождённых возможна вертикальная передача. Инфекции преобладают в летне-осенний период. Около половины всех случаев протекают бессимптомно, а клинические проявления варьируют от лёгкой лихорадки и герпангины до тяжёлого менингоэнцефалита, миокардита и неонатального сепсиса.

Неполиомиелитные энтеровирусы являются ведущей причиной асептического (вирусного) менингита во всём мире, особенно у детей. По данным CDC, только в США ежегодно регистрируется не менее 75 000 случаев энтеровирусного менингита. Асептический менингит — воспаление мозговых оболочек, при котором стандартные бактериологические посевы ликвора отрицательны. Клинически он проявляется лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, светобоязнью, рвотой; у новорождённых и грудных детей картина часто неспецифична — раздражительность, вялость, нарушения кормления, выбухание родничка. Отличить вирусный менингит от бактериального по клиническим и стандартным ликворологическим данным не всегда возможно, особенно у детей раннего возраста: ликвор при энтеровирусном менингите может демонстрировать нейтрофильный плеоцитоз, имитирующий бактериальную инфекцию, или, напротив, нормальные показатели — особенно в первые дни заболевания и у новорождённых. Именно в этой ситуации ПЦР ликвора становится решающим диагностическим инструментом.

Метод ПЦР выявляет консервативный участок генома энтеровирусов (5'-нетранслируемый регион), общий для всех серотипов, но не проводит серотипирование. Результат: «обнаружено» или «не обнаружено». Результат может быть получен в течение нескольких часов, что принципиально для принятия клинических решений у постели больного.

Клиническое значение

ПЦР ликвора на энтеровирусы занимает центральное место в диагностике асептического менингита и менингоэнцефалита, поскольку альтернативные методы (вирусологическое культуральное исследование ликвора) значительно уступают по чувствительности и скорости получения результата. По данным сравнительных исследований, ПЦР выявляет энтеровирусную РНК в ликворе существенно чаще, чем культуральный метод, и результат доступен в тот же день, тогда как культура требует дней или недель.

Основная клиническая задача — дифференциальная диагностика вирусного и бактериального менингита. Это особенно актуально у детей раннего возраста и новорождённых, у которых менингит является частой причиной госпитализации, а клинические и ликворологические данные нередко неоднозначны. При поступлении ребёнка с подозрением на менингит назначается эмпирическая антибактериальная терапия — до получения результатов бактериологических посевов. Подтверждение энтеровирусной этиологии методом ПЦР позволяет обоснованно прекратить антибиотики, сократить длительность госпитализации и избежать ненужных дополнительных обследований. Многочисленные исследования показали, что внедрение ПЦР-диагностики энтеровирусного менингита приводит к сокращению сроков госпитализации и уменьшению продолжительности антибактериальной терапии. У взрослых энтеровирусный менингит также нередок и, как правило, протекает доброкачественно с полным выздоровлением, однако лабораторное подтверждение этиологии снимает необходимость расширенного обследования на другие причины менингита.

ПЦР ликвора информативна и за пределами «классического» менингита. У новорождённых с сепсис-подобной картиной и отрицательными бактериальными посевами энтеровирусный менингоэнцефалит может протекать с минимальными изменениями в ликворе (отсутствие плеоцитоза, нормальные глюкоза и белок), и только ПЦР подтверждает этиологию. Энтеровирусы (прежде всего вирусы Коксаки группы B и эховирусы) у новорождённых могут вызывать фульминантный гепатит, миокардит и диссеминированную инфекцию с высокой летальностью; ПЦР ликвора в этих случаях определяет вовлечение ЦНС. У пациентов с гуморальным иммунодефицитом (агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия, терапия ритуксимабом) энтеровирусы могут вызывать хронический менингоэнцефалит, и ПЦР ликвора является основным методом мониторинга. Энтеровирус EV-A71 ассоциирован с тяжёлыми неврологическими осложнениями, включая ромбэнцефалит, и ПЦР ликвора может подтверждать вирусную этиологию. При остром вялом миелите, ассоциированном с EV-D68, диагностическая ситуация иная: ПЦР ликвора при этом состоянии нередко отрицательна, и наибольший диагностический выход обеспечивают респираторные образцы и стул. При подозрении на острый вялый миелит рекомендуется комплексный забор биоматериалов — ликвор, сыворотка, стул и назо-/орофарингеальные мазки.

Таким образом, ПЦР ликвора на энтеровирусы наиболее информативна при асептическом менингите для дифференциации с бактериальным менингитом и обоснования прекращения антибиотиков, при неонатальном сепсисе с подозрением на вовлечение ЦНС, при хроническом менингоэнцефалите у пациентов с иммунодефицитом и при тяжёлых неврологических осложнениях энтеровирусной инфекции. Для комплексной диагностики рекомендуется параллельное исследование нескольких биоматериалов (ликвор, кровь, стул, мазок из ротоглотки), поскольку это повышает общую чувствительность и позволяет оценить распространённость инфекции.

Ограничения

Отрицательный результат ПЦР ликвора не исключает энтеровирусную инфекцию ЦНС. Отрицательный результат возможен при обследовании на очень ранних сроках заболевания (до достижения вирусом ликвора), при низкой вирусной нагрузке в ликворе и при некоторых серотипах с менее выраженной нейротропностью. У новорождённых виремия может предшествовать появлению вируса в ликворе, и ПЦР крови в этой возрастной группе может быть более чувствительной, чем ПЦР ликвора. 
Исследование выявляет энтеровирусную РНК, но не проводит серотипирование. Конкретный серотип данным тестом не определяется; для серотипирования необходимы дополнительные исследования. 
Человеческие пареховирусы (в том числе пареховирус А3, вызывающий тяжёлый сепсис и менингоэнцефалит у новорождённых) стандартными энтеровирусными ПЦР-тестами не выявляются и требуют отдельного специфического исследования. При подозрении на пареховирусную инфекцию у новорождённого необходимо назначить целенаправленный тест. 
Нормальные показатели ликвора (отсутствие плеоцитоза, нормальные белок и глюкоза) не исключают энтеровирусный менингит, особенно у новорождённых и на ранних сроках заболевания. Решение о проведении ПЦР не должно основываться только на результатах цитоза ликвора. 
Специфической противовирусной терапии энтеровирусных инфекций с доказанной эффективностью в настоящее время не существует. Подтверждение энтеровирусной этиологии влияет на тактику ведения прежде всего через обоснование прекращения антибактериальной терапии, сокращение госпитализации и прогнозирование течения, а при тяжёлых формах (неонатальный сепсис, миокардит) — через рассмотрение назначения внутривенного иммуноглобулина. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, возраста пациента, показателей ликвора, результатов бактериологического обследования, данных ПЦР из других биоматериалов и иммунного статуса.