ПЦР-диагностика энтеровирусов (Enterovirus) в кале

Определение РНК энтеровирусов в кале методом ПЦР — молекулярно-биологическое исследование, выявляющее генетический материал неполиомиелитных энтеровирусов в образце кала. Энтеровирусы — обширный род безоболочечных РНК-содержащих вирусов семейства Picornaviridae, включающий более 100 серотипов: вирусы Коксаки групп A и B, эховирусы и нумерованные энтеровирусы (EV-D68, EV-A71 и другие). Естественным местом репликации энтеровирусов является желудочно-кишечный тракт, и кал — один из наиболее чувствительных биоматериалов для их обнаружения. Вирус выделяется с калом в течение месяца и более от начала инфицирования, что обеспечивает более широкое диагностическое окно по сравнению с кровью или ликвором, где присутствие вируса кратковременно. Результат: «обнаружено» или «не обнаружено». Исследование выявляет консервативный участок генома, общий для всех энтеровирусов (5'-нетранслируемый регион), но не проводит серотипирование.

Энтеровирусы передаются фекально-оральным путём (через загрязнённую воду, пищу, предметы обихода) и воздушно-капельным путём; у новорождённых возможна вертикальная передача. Инфекции преобладают в летне-осенний период в странах с умеренным климатом. Энтеровирусной инфекции подвержены люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети. Большинство энтеровирусных инфекций протекают бессимптомно (до 85% инфицированных) либо в лёгкой или среднетяжёлой форме, напоминающей обычную простуду (12–14%); тяжёлое течение отмечается лишь у 1–3% инфицированных. Клинические проявления крайне разнообразны и зависят от серотипа вируса, возраста и иммунного статуса пациента. Менее опасные формы включают трёхдневную лихорадку с сыпью или без, герпангину, везикулярный фарингит, конъюнктивит, синдром «рука-нога-рот» и гастроэнтерит. Потенциально тяжёлые формы — менингит, энцефалит, острый паралич, септикоподобные состояния у новорождённых, миокардит, перикардит, гепатит и хронические инфекции у лиц с иммунодефицитами.

Энтеровирусы не относятся к классическим возбудителям острого гастроэнтерита. Диарея может быть одним из проявлений энтеровирусной инфекции (особенно у детей раннего возраста), но основное клиническое значение энтеровирусов связано с системными проявлениями. Потребность в лабораторном подтверждении энтеровирусной инфекции возникает прежде всего при тяжёлых формах заболевания (менингиты, энцефалиты, миокардиты, неонатальный сепсис) и при эпидемических вспышках.

Клиническое значение

Определение РНК энтеровирусов в кале методом ПЦР применяется как один из компонентов комплексного обследования при подозрении на энтеровирусную инфекцию с системными проявлениями. Кал обладает рядом преимуществ: вирус выделяется с калом значительно дольше, чем из крови или ликвора, забор неинвазивен, а чувствительность обнаружения высока благодаря активной репликации энтеровирусов в кишечном эпителии. Европейская сеть по неполиомиелитным энтеровирусам (ENPEN) рекомендует при подозрении на энтеровирусную инфекцию ЦНС собирать не только ликвор, но и кал и респираторные мазки, поскольку комплексный забор из нескольких биоматериалов повышает общую чувствительность диагностики.

У новорождённых и детей раннего возраста с лихорадкой без очага, сепсис-подобной картиной или подозрением на менингит ПЦР кала на энтеровирусы может дополнять ПЦР крови и ликвора, однако обнаружение вируса в кале само по себе (вне эпидемической вспышки) не является достаточным основанием для подтверждения этиологии системной инфекции — для этого приоритетным является обнаружение вируса в стерильных биоматериалах (ликвор, кровь). Тем не менее положительный результат ПЦР кала в совокупности с клинической картиной и данными из других биоматериалов может поддержать диагноз и повлиять на тактику: подтверждение энтеровирусной этиологии позволяет обоснованно сократить или прекратить эмпирическую антибактериальную терапию, что ассоциировано с уменьшением длительности госпитализации. При подозрении на энтеровирусный миокардит (чаще вызванный вирусами Коксаки группы B) обнаружение энтеровируса в кале подтверждает инфекцию и дополняет клинические, эхокардиографические и лабораторные данные. У пациентов с гуморальным иммунодефицитом энтеровирусы могут вызывать хронические инфекции (менингоэнцефалит, дерматомиозитоподобный синдром), и ПЦР кала является одним из методов мониторинга персистирующей инфекции. При остром вялом миелите, ассоциированном с EV-D68, ПЦР ликвора нередко отрицательна, и наибольший диагностический выход обеспечивают респираторные образцы и стул; при подозрении на это состояние рекомендуется комплексный забор биоматериалов — ликвор, сыворотка, стул и назо-/орофарингеальные мазки.

Таким образом, ПЦР кала на энтеровирусы наиболее информативна как компонент комплексного обследования при тяжёлых формах энтеровирусной инфекции (неонатальный сепсис, менингит, миокардит, острый вялый миелит) и при эпидемических вспышках. Изолированное обнаружение энтеровируса в кале (вне вспышки) имеет ограниченную диагностическую ценность из-за высокой частоты бессимптомного носительства. Для подтверждения этиологии нейроинфекции приоритетным биоматериалом остаётся ликвор.

Ограничения

Обнаружение энтеровируса в кале не является синонимом клинически значимой инфекции. Энтеровирусы выделяются с калом при бессимптомном носительстве у значительной части населения и могут обнаруживаться в стуле в течение месяца и более после перенесённой инфекции. Положительный результат ПЦР кала требует обязательного соотнесения с клинической картиной и результатами обследования из других биоматериалов (кровь, ликвор, мазки из ротоглотки). 
В соответствии с указаниями Роспотребнадзора, обнаружение РНК энтеровирусов в образцах кала (в отсутствие эпидемической вспышки) не может служить основанием для лабораторного подтверждения этиологии серозных менингитов, заболеваний верхних дыхательных путей, диарейных инфекций и лихорадочных заболеваний неясной этиологии вследствие высокой частоты носительства энтеровирусов в популяции. Для подтверждения энтеровирусной этиологии менингита приоритетным является обнаружение РНК вируса в ликворе; обнаружение в кале имеет вспомогательное значение и интерпретируется только в совокупности с клиническими и эпидемиологическими данными. 
Отрицательный результат не исключает энтеровирусную инфекцию. Хотя кал является одним из наиболее чувствительных биоматериалов, выделение вируса может быть непостоянным. 
Исследование выявляет энтеровирусную РНК, но не проводит серотипирование. Конкретный серотип данным тестом не определяется; для серотипирования необходимы дополнительные исследования. 
Человеческие пареховирусы (в том числе пареховирус А3, вызывающий тяжёлый сепсис и менингоэнцефалит у новорождённых) стандартными энтеровирусными ПЦР-тестами не выявляются и требуют отдельного специфического исследования. 
Специфической противовирусной терапии энтеровирусных инфекций с доказанной эффективностью в настоящее время не существует. Подтверждение энтеровирусной этиологии влияет на тактику ведения прежде всего через обоснование прекращения антибактериальной терапии и прогнозирование течения, а при тяжёлых формах — через рассмотрение назначения внутривенного иммуноглобулина. 
Результат исследования требует интерпретации врачом с учётом клинической картины, возраста пациента, эпидемиологической обстановки (наличие или отсутствие вспышки), результатов бактериологического обследования, данных ПЦР из других биоматериалов и иммунного статуса.